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Hôpitaux Universitaires de Genève

Hôpitaux Universitaires de Genève. INTERACTIONS PATIENT-MACHINE EN AIDE INSPIRATOIRE. Karim Bendjelid Division Soins Intensifs Chirurgicaux Hôpitaux Universitaires de Genève. INTRODUCTION.

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  1. Hôpitaux Universitaires de Genève INTERACTIONS PATIENT-MACHINE EN AIDE INSPIRATOIRE Karim Bendjelid Division Soins Intensifs Chirurgicaux Hôpitaux Universitaires de Genève

  2. INTRODUCTION • Le but de la ventilation à pression positive (VAPP) est d ’assurer une ventilation alvéolaire adaptée aux besoins métaboliques du patient • L'utilisation des modes ventilatoires dits spontanés (AI) permet de conserver un certain degré de respiration spontanée. • En AI, le fonctionnement du couple patient-ventilateur est à l'origine d'interactions complexes entre le profil ventilatoire généré par le patient et la réponse mécanique du ventilateur. • La recherche d'une parfaite synchronisation entre ces deux acteurs constitue l'un des axes de développement majeur en ventilation mécanique. Tobin MJ et al, AJRCCM 2001, 163:1059-63

  3. INTÉRÊT DE LA VENTILATION EN AI Amélioration du confort Diminution de la sédation Diminution du temps de ventilation et du temps de sevrage Diminution de la morbidité, mortalité et des coûts hospitaliers

  4. Aide inspiratoire (AI-PS-PA) Mode ventilatoire Spontané (déclenché par le patient) Partiel (diminue le travail des muscles respiratoires) Synchronisé (au cycle respiratoire propre du patient) Un réglage AI adapté permet de ramener le travail respiratoire du patient à des valeurs proches de celles du sujet sain. Leung p et al, AJRCCM 1997, 155: 1940-8

  5. AI = mode en pression  Pmax OK pression débit volume Régler les alarmes en volume !

  6. Ventilation en Aide Inspiratoire Niveau d'aide inspiratoire pression débit Effort inspiratoire "trigger" Pente de l'aide inspiratoire volume Réglages machines

  7. Notion de couple patient-machine Système nerveux central EMG diaphragmatique Pression pleurale Débit dans les voies aériennes Pression dans les voies aériennes

  8. SYNCHRONISATION EN AI (Phases élémentaires du cycle respiratoire) MacIntyre et al., Chest 1990; 97: 1463-1466 Tobin et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1059-1063 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - Pressurasation Cyclage (passage insp/expirat) Pression aw (cmH2O) Expiration Temps Trigger

  9. Pressurisation Pressionaw (cmH2O) 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - Cyclage Temps Trigger

  10. Solution idéale Système nerveux central Nerf phrénique Ventilateur Excitation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Expansion thoraco-pulmonaire Pression, débit, volume Technologie actuelle Délai de trigger Seuil de perception consciente = 100 ms

  11. Délai de trigger Débit 150ms 220ms 150ms 140ms 150ms Pression EMGd

  12. PTPdi/br 15 p < 0.001 FT vs. PT 10 5 0 FT PT Travail nécessaire au déclenchement trigger en pression vs. débit Aslanian et al., AJRCCM 1998; 157: 135-43 Les T Doivent être suffisamment sensibles pour détecter un effort, aussi minime soit il et suffisamment spécifique pour ne pas provoquer un déclenchement intempestif du ventilateur (auto-déclenchement)

  13. ! ! ! Efforts inspiratoires inefficaces Pression cmH2O Débit L/min Volume ml

  14. Efforts non récompensés: facteurs favorisants Leung et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1940-1948 Cycles précédent lesCycles précédent les efforts non récompensésefforts récompensésp Durée du cyclerespiratoire, s2.39 ± 0.07 2.70 ± 0.09< 0.0005 TI/TE 1.87 ± 0.26 1.01 ± 0.05< 0.005 Volume courant, ml486 ± 19 444 ± 16< 0.02 PEEPi, cmH2O4.22 ± 0.26 3.25 ± 0.23< 0.0001

  15. Pressurisation Pressionaw (cmH2O) 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - Cyclage Temps Trigger

  16. pression débit Pente de l'aide inspiratoire volume Réglages machines

  17. Patients restrictifs Patients obstructifs Bonmarchand et al., Crit Care Med 1999; 27: 715-722 Bonmarchand et al., Intensive Care Med 1996; 22: 1147-1154 Winsp (J/L, % RS) Winsp (J/L) *† P < 0.05 vs. * t 0.1, † t.0.5 *† *† P < 0.05 vs. * t 0.1, † t.0.5 *† * * Temps de montée de l'AI(sec) Temps de montée de l'AI(sec)

  18. Pressurisation Pression aw (cmH2O) 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - Cyclage Temps Trigger

  19. Cyclage Pression aw Trigger expiratoire ou consigne de cyclage ET = V'insp/V'peak Temps V'peak Débit (V') Insp. ET = 0.25 V'insp 0 V'exp Temps Exp.

  20. Pression Débit inspiratoire à la fin du temps inspiratoire neural / debit pointe = trigger expiratoire V'peak V'TI Débit Synchronisation "idéale" ET = V'TI/V'peak TI neural EMGd Temps Cyclage "idéal" en AI Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: 2143-2150 Sinderby et al., Nature Med 1999; 5: 1433-1436

  21. Déterminants du cyclage Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: 2143-2150 Synchronisation idéale ET =V'TI/V'peak • Mechanique respiratoire • Temps inspiratoire neural V'TI/V'peak déterminé par: • Niveau d'aide inspiratoire • Intensité de l'effort inspiratoire

  22. Simulation Temps inspiratoire neural = 1 seconde Normal 25% de V'peak Flow Tiassist = 1s Paw Flow Flow Tiassist = 0.6s Tiassist = 1.8s Paw Paw Obstructiff cyclage tardif Restrictif cyclage court

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