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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL. PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACION. VIA AEREA DIFICIL. INTRODUCCIÓN. La presentación de una vía aérea difícil (V.A.D) es rara pero es la principal causa de muerte y lesión cerebrel en Anestesia.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

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  1. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACION

  2. VIA AEREA DIFICIL INTRODUCCIÓN • La presentación de una vía aérea difícil (V.A.D) es rara pero es la principal causa de muerte y lesión cerebrel en Anestesia. • EL numero de eventos es mayor al publicado • Ventilación difícil 0.08%- 5% • Intubación difícil 0.04% Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  3. VIA AEREA DIFICIL INTRODUCCIÓN • La ventilación fallida como causa de paro cardiaco intraoperatorio en el 44%. Keenan y Boyan. • 34% de las demandas por responsabilidad fueron por complicaciones respiratorias. Caplan et al. • ¾ eran prevenibles Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  4. VIA AEREA DIFICIL PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉRA 1. Dispositivos faciales: mascara facial 2. Dispositivos supra glóticos: mascara laríngea, combitubo 3.Tubos endotraqueal: paso de un tubo a cualquier punto por debajo de las cuerdas vocales. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  5. VIA AEREA DIFICIL DEFINICIÓN Situación clínica en la cuál un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultan en la ventilación con mascara facial y/ó dificultad con la intubación traqueal. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  6. VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL • El anestesiólogo no es capaz de proporcionar una adecuada ventilación: • Sello de la mascara inadecuado • Excesiva perdida de gas • Excesiva resistencia al ingreso o salida del gas INCAPACIDAD DE REALIZAR UN ADECUALLO SELLO DE LA MASCARA FACIAL: no permite realizar una adecuada presión en el cirucito respiratorio VÍA AÉREA NO PERMEABLE: a pesar de una adecuada ventilación con presión no hay expansión pulmonar. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  7. VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL • Signos de ventilación inadecuada • Movimiento del tórax inadecuado ó ausente • Sonidos respiratorios inadecuados o ausentes • Ala auscultación signos de obstrucción severa • Cianosis • Dilatación gástrica • C02 exhalado insuficiente o ausentes • Sp02 inadecuado • Espirometría del flujo de gas exhalado inadecuado o ausente • Cambios hemodinámicas asociados a hipoxemia o hipercapnia American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

  8. EL 15 % de las Intubaciones Difíciles son Ventilaciones Difíciles con Mascara Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  9. VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  10. VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  11. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  12. VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL Después de múltiples intentos en una laringoscopia convencional no es posible visualizar alguna parte de las cuerdas vocales • Posición adecuada de la cabeza y del cuello “ olfateo”. • Adecuada tracción del laringoscopio hacia adelante • Empleo de hojas y laringoscopios diferente • Manipulación externa de la laringe. Maniobra de “BURP” • Bueno relajación muscular .

  13. VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE GRADO I GRADO II GRADO IV GRADO III

  14. VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL MANIOBRA DE BURP Reduce la incidencia de visión G III de 9% a 5 – 1.4% Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  15. VIA AEREA DIFICIL Intubación Fallida Intubación traqueal difícil Colocación fallida del tubo endotraqueal después de múltiples intentos de intubación. Intubación endotraqueal que requiere de múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal 1 de cada 2230 intentos de intubación Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  16. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  17. VIA AEREA DIFICIL Laringoscopia difícil = Intubación difícil? 1. Uso de introductor: estilete maleable o “bougie” de goma. 2. Presión externa de la laringe. 3. Cambio de hoja del laringoscopio (en epiglotis muy larga usar hoja recta o curva sobre la epiglotis y levantarla hacia adelante). 4. Condiciones patológicas: laringoscopia fácil pero con intubacion difícil Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  18. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil con Laringoscopio fibrooptico 1.Sangrado y fluidos que dificultan la visión 2. Desplazamiento lateral de la epiglotis. (AR) Edema que obstruye la luz de la vía aérea Acromegalia Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  19. VIA AEREA DIFICIL INCIDENCIA Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  20. VIA AEREA DIFICIL COMPLICACIONES • Reflejo Laringo-espinal: • Tos • nausea • vómito. • Subluxación ó fractura de la columna cervical • Altaración del intercambio gaseoso: (hipoxia e Hipercapnia) • Daño cerebral • Paro cardio-respiratorio • Muerte • Trauma dental • Trauma facial • Lesión de la vía aérea superior: hemorragia, laceraciones, edema, infección • Trauma ocular • Reflejo Laringo-vagal: • Espasmo de la vía aérea • Apnea. • Brdicardia • Arritmia • Hipotensión Incidencia de trauma en vía aérea superior VA fácil: 5% VA difícil anticipada: 17% VA difícil imprevista: 39 al 63% Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  21. VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA • Realizar una adecuada Historia clínica , enfocada en el reconocimiento de una vía aérea difícil. • Describir en los records de Anestesia la presencia de vía aérea difícil y evaluar los record anestésicos previos. • Se han desarrollado sistemas de clasificación que incorporan características especificas de la VA con el propósito de predecir una V.A.D. Con moderada sensibilidad y especificidad American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

  22. VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  23. El predictor más confiable de una Vía Aérea Difícil es una Historia de Vía Aérea Difícil

  24. VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA • RIGIDEZ/DEFORMIDADES • Artritis • Sindrome de Kippel-feil • Sindrome de Pierre Robin • Deformidades Tracher-Collis • Espondilitis anquilosante • Fiajción carneo-facial externos • Tétano • Rabia • Diabetes mellitus • Quemaduras Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  25. VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA • EDEMA Y OBSTRUCCIÓN DE LA EN VÍA AÉREA • Epiglotitis • Angina de Ludwig´ • Tumores • Trauma de la vía aérea • Acromeglia • Anafilaxia. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  26. VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA • CUERPOS EXTRAÑOS • Inhlalaciónaccidentel de objetos o dientes. • El retiro de dentadura postizos puede dificultar la ventilación y la intubación • Muchos autores recomienda no retirarla • Los dientes aislados pueden desplazar el tubo durante la intubación. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  27. VIA AEREA DIFICIL PREPARACIÓN BÁSICA • Todos los esfuerzos en la preparación para el manejo de la V.A.D mejoran el éxito y disminuyen los Riesgos • Preoxigenación: • 3 o más minutos de ventilación a volumen corriente • 4 Respiraciones máximas en 30 segundos (forma rapida) American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

  28. VIA AEREA DIFICIL

  29. VIA AEREA DIFICIL PREPARACIÓN BÁSICA LA MASCARA LARINGEA PUEDE ESTABLECER UNA VÍA AÉREA SATISFACTORIA EN EL 99.8% DE LOS PACIENTES Puede introducirse con distancias inter-incisivos de 2- 2,5cm Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

  30. VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D 1. Informar al paciente (ó persona responsable) de los riesgos especiales y los procedimientoe pertinentes para el manejo en caso de V.A.D. 2. Contar con el apoyo de otro profesional para que asiste an el manejo. 3. Preoxigenar con mascara facial antes de inicial el manejo. 4. Buscar activamente oportunidades para dar suplemento de 02 durante el proceso de manejo de VAD: mascara facial, canula nasal, mascara laringea, ó ventilación en jet durane el intento de intubación. . Y después de la extubación. American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

  31. VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D 5. Contar con estrategias previamente desarrolladas para el abordaje de una vía aérea difícil - Cirugía de urgencia - Condición del paciente - Habilidades y preferencias del anestesiologo American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

  32. VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D • La incapacidad para lograr esta posición es un predictor de intubación difícil • Artritis de columna cervical • Espondilitis anquilosante cervical • Fractura cervical inestable • Hernia discal cervical • Subluxación atlandotaxial • Fusión cervical. • Obesidad morbida Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc

  33. VIA AEREA DIFICIL Manejo de V.A.D No Anticipada • Objetivos: • Mantener la oxigenación • Prevenir el trauma en la vía aérea. Limitación de las guías de ASA: los flujogramas permiten una amplia elección de técnicas en cada etapa que son menos útiles para el manejo de la vía aérea de emergencia.

  34. Intubación difícil imprevista durante una Inducción Anestésica de Rutina Intubación difícil imprevista durante una Inducción de Secuencia Rápida Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar

  35. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan A. Intubación inicial • Adecuada posición del paciente • Maniobras para meorar la visión (BURP) • Empleo de varios hojas de laringoscopia • En Cormack 3-4 uso de introductor. • Bougie más efectivos que los estiletes Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  36. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan A. Intubación inicial • La elección de la técnica depende de la experiencia del anestesiólogo. • Estilete luminoso • Fibrobroncoscopio flexible • Fibrolaringoscoiorigido • No realizar mas de 4 intentos Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  37. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan B: Intubación Secundaria • Mantener ventilación continua y oxigenación durante y entre cada intento de intubación • Dispositivo de vía aérea superior. • Mascara laríngea clásica • Mascara laringea para Intubación (ILMA-Fastrach) • Mascar laríngea para intubación ó Fastrcah • Permite intubación endotraqueal a ciegas • La técnica de inserción es diferente a la ML. • Se requiere mayor entrenamiento (20 inserciones). • El éxito aumenta con la intubación través de un fibrolaringoscopio flexible. • Limitación es para la intubación a través de la ML clásica • Requiere siempre de fibrolaringoscopio flexible • Tubo conector es estrecho. Permite tubo traqueal 6mm para ML 3 ó 4 y tubo de 7 mm ML 5 • El tubo traqueal puede quedar alojado entre las cuerdas vocales • Las barras de apertura en la mascara puede obstruir el paso del tubo • Mayor riesgo de desalojar el tubo al retirar la mascara.

  38. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica • Plan C: Si falla el intento de intubación secundaria. • Aplazar la cirugía y despertar al paciente si el plan anterior ha fallado. • Si no se logra una adecuada ventilación y oxigenación con los dispositivos de vía aérea superior , ventilar con mascara facial con /sin cánula oral o nasal • Revertir el efecto de los relajantes no despolarizarte • Retirar los dispositivos cuando el paciente este completamente despierto y con una adecuada ventilación espontanea. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  39. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida • Inducción de secuencia rápida con succinilcolina por riesgo de regurgitación y broncoaspiración • PLAN A: Plan de intubación inicial • Tener presente las anteriores consideraciones • Preoxigenación aplicando presión cricoidea • Paciente consciente con una fuerza 10N • Paciente inconsciente con una fuerza de 30N • Si obstruye la vía aérea o impide la larigoscopia reducir la fuerza • PLAN B: se omite por el riesgo de aspiración que incrementa con cada intento de intubación y por la corta duración de la succinilcolina. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  40. VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida • PLAN C: Si la intubación fes fallida después de 3 intentos lograr mantener una oxigenación mientras despierta el paciente. • Asegurar una adecuada ventilación con mascara facial, con una o dos personas con/sin canulaorofaringe o nasal • Si la oxigenación no es satisfactoria intentar con ML de no se posible • Si la cirugía es vital, evaluar riesgo-beneficio, continuar con la anestesia y preferir la ML ProSeal. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  41. VIA AEREA DIFICIL Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar • Antes de emplear una técnica de rescate es importante que se haya realizado el esfuerzo máximo con técnicas no invasivas. • Combitubo • EL riesgo de una técnica invasiva debe ser constantemente sopesado contra el riesgo de hipoxia cerebral o muerte • EL desarrollo rápido de hipoxemia severa asociado a bradicardia es indicación de técnica invasiva • Una vez tomada la decisión es vital usar técnica efectiva. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  42. VIA AEREA DIFICIL Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar • CRICOTIROIDOTOMIA • Rápida y sensilla pero Ventilaciones inefectivas • TRAQUEOSTOMIA • Incluye numerosos pasos y puede tardar más tiempo Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694

  43. VIA AEREA DIFICIL MANEJO DE VÍA AÉREA DIFIÍCL EVITAR: • Lesión cerebral • Paro Cardiopulmonar • Traqueostomía innecesaria • Trauma de la vía aérea • Daño de dientes • Muerte

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