Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

1. Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

2. Las grandes paradojas de la salud: Pero el mundo se empezó a morir por causas atribuibles a la Ateroesclerosis Para la mayoría de las poblaciones en el mundo, el siglo XX fue testigo de las más dramáticas mejorías en la historia de la salud. La expectativa de vida aumentó de manera global de 46 años en 1950 a 66 años en 1998. Circulation 2001, 104: 2746-2753

3. 1998 1950 Enf. Corazón Diarreas Cáncer Neumonías Diabetes Enf. 1ª Infancia Accidentes Accidentes y Violencias Paludismo Cirrosis % % 0 5 10 15 20 20 15 10 5 0 Defunciones Defunciones Fuente:INEGI/DGEI-DG. EPID SSA. Transición Epidemiológica Cinco Principales Causas de Muerte en México Enf. Corazón Diabetes

4. Los grandes problemas de salud en México y el mundo • Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH • Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. • En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. • Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH • Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. • En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. • Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH • Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. • En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Fuentes: CDC, OMS, NHANES.

5. La Diabetes Mellitus: Una amenaza mundial. 1995-2025 La prevalencia de diabetes aumentará en 35% El número de personas con diabetes aumentará 122% 135.3 a 299.7 millones Predicciones: Abarcará: • Personas más jóvenes. • Más países en desarrollo. (170%) • Minorías en países industrializados. (42%) Diabetes Care 21:1414-31, 1998

6. Diabetes: Una epidemia en aumento en todo el mundo 24% 57% 23% 50% 44% 33% % de aumento pronosticado por continente para el 2025

7. El futuro en México no se vé nada bien.... De no existir estrategias de prevención a fondo, la prevalencia de Diabetes en México continuará aumentando. 8.2% 11.3% ENEC 1993 En 2025: 1er. Lugar en América Latina ENSA 2000

8. Los pronósticos para nuestro país en el futuro no parecen buenos... 1995 2025 1.-India 19.4 1.-India 57.2 2.-China 16.0 2.-China 37.6 3.-USA 13.9 3.-USA 21.9 4.-Rusia 8.9 4.-Pakistán 14.5 5.-Japón 6.3 5.-Indonesia 12.4 6.-Brasil 4.9 6.-Rusia 12.2 7.-Indonesia 4.5 7.-México 11.7 8.-Pakistán 4.3 8.-Brasil 11.6 9.-México 3.8 9.-Egipto 8.8 10.-Ucrania 3.6 10.-Japón 8.5 195% 135% 58% 210% Países con Diabetes en el Mundo (en millones)

9. ¿Genes ó medio ambiente ? ¡Ambos ! ¿El medio ambiente produce una temprana exposición y expresión a la tendencia genética al sobrepeso y la diabetes ?

10. La teoría del gen ahorrador postula que algunos individuos almacenan grasa mas eficientemente que otros adaptándose mejor a los periodos de escasez, pero muy mal a los de plenitud de alimentos.

11. Los genes no se han actualizado. J.of Obesity 16 (4) 529-533

12. Los genes no se han actualizado

13. “No es diabético el que quiere, sino el que puede” Profr. Manuel Serrano Díaz.

14. “pero parece que todo aquel que puede quiere” Dr. Rafael M. Violante Ortíz.

15. Diabetes Mellitus en los EUA: Impacto de la enfermedad sobre la salud 5a.causa de muerte. Insuficiencia Renal * Expectativa de vida de 5a 10 años. ­ Enfermedad Cardiovascular Ceguera* Diabetes Daño a los Nervios en el 60% a 70% de los pacientes Amputación* *Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

16. No cabe duda que la diabetes en una enfermedad cardiovascular. La severidad es mucho mayor de lo que antes se pensaba

17. Diabetes tipo 2 y Enfermedad Cardiovascular • Está presente en un 20 a 40% al momento del diagnóstico. • Silenciosa, asintomática, mortal. • Principal causa de mortalidad en más de 2/3 partes de los diabéticos. • Muerte por enfermedad coronaria: 80% • Mortalidad 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos.

18. Riesgo de mortalidad de causa cardiovascular Circulation 1979; 1: 8-13 Frammingham Study

19. Mortalidad Cardiovascular y Diabetes MRFIT Diabéticos CVD Muertes/104 personas- año No-diabéticos 140 120 100 80 60 40 20 0 Ninguno Solo 1 Solo 2 Todos 3 Factores de riesgo Colesterol Sérico alto- Presión Sistólica alta-Cigarrillo Stamler et aldiabetes care; (1993); 16:434-444

20. La incidencia de enfermedad cardiovascular -ajustada a la edad- ha declinado en los Estados Unidos en los últimos 30 años, gracias al exitoso manejo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales. Pero..... Nosotros hemos fallado en proporcionar en los diabéticos este beneficio visto en el resto de la población....

21. Incidencia de enfermedad cardiovascular durante los últimos 30 años Hay menor beneficio en los diabéticos

22. Una vez que los diabéticos tienen CAE, el pronóstico es peor.... • El 75% de las admisiones hospitalarias del paciente con diabetes son por eventos cardiovasculares. • Las tasas de mortalidad son 2 a 4 veces más altas. • 30% de los pacientes con diabetes mueren de síndrome coronario agudo antes de llegar al hospital. • Otro 30% muere durante el 1er. mes. No hay oportunidad para prevención secundaria Diabetes Care 1998, 21: 69-75

23. Actualmente en los diabéticos tipo 2 la expectativa y la calidad de vidadepende de nuestra capacidad para prevenir y/o controlar la enfermedad cardiovascular.

24. ¿ Será tiempo ya para una nueva definición clínica de la Diabetes Mellitus ? “Es un estado de muerte cardiovascular prematura la cual está asociada con hiperglucemia crónica y que puede estar también relacionada con ceguera y falla renal.” JCEM ed.87 (1) 33-34

25. Hay una clara necesidad urgente de la detección y manejo temprano de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético. The Endocrinologist 2001; 11: 474-490

26. Lo peor es que los pacientes no conectan a la Diabetes con la Enfermedad Cardiovascular. Diabetes-Heart Disease Link Survey. 2008 pacientes con diabetes diagnosticada. ADA´s make the link ! ADA Professional Section. Spring 2002

27. Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey • 68% no conocían que los eventos cardiovasculares eran complicaciones relacionadas a la diabetes. • 75% de los adultos de la 3a.edad y los hispanos no sabían de la relación Diabetes-ECV. • 40% sentían el riesgo que significaba la hipertensión ó la hiperlipidemia para el corazón. • 95% no sabían que reduciendo la presión arterial se reduce el riesgo de eventos CV. • 93% dijeron no saber que suspender el tabaquismo reduce el riesgo cardiovascular. • 1% sabía que tomar aspirina reduce los eventos y la mortalidad cardiovascular.

28. Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey.Conocimiento de los pacientes sobre Complicaciones en Diabetes Porcentaje de la gente encuestada que sabía que la diabetes es una enfermedad seria para causar discapacidad tal como: 65% riesgo de ceguera. 36% riesgo de amputación. Sin embargo, el porcentaje que sabía que la diabetes podría complicarse en muerte prematura tal como: Enfermedad Cardiaca: 17% Ataque Cardiaco: 14% Enfermedad Vascular Cerebral: 5%

29. Obesidad Central/abdominal Hiperinsulinemia Diabetes tipo 2 Riesgo Cardiovascular Hipercoagulabilidad Hipertensión Dislipidemia Microalbuminuria El Riesgo Metabólico Cardiovascular y sus Componentes Tabaquismo Hiperhomocistinemia Prot. C Reactiva Intolerancia a la glucosa Historia Familiar C.A.E. Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.

30. Presencia del Síndrome Metabólico según la tolerancia a la glucosa • TGN: 10%(15%-10%) • IFG/IGT: 50%(64%-42%) • DM Tipo 2: 80%(78%-84%) H M

31. La presencia del Síndrome Metabólico aumenta la prevalencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular

32. Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico Diabetes Care 2001: 24; 683-89 Sí % No R.R.

33. Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico En todos los sujetos Síndrome Metabólico p Si No R.R. Diabetes Care 2001: 24; 683-89

34. Factores de Riesgo Cardiovascular en Diabetes • Hiperglucemia. • Dislipidemia. • Hipertensión arterial. • Hiperinsulinemia. • Proteinuria. • Microalbuminuria. Diab Res Clin Pr 1996; 31: suppl 3-13.

35. ¿Es factible la prevención primaria del Síndrome Cardiometabólico ?

36. Es evidente que..... Aun discretas mejorías en la glucosa plasmática, lípidos ó presión arterial pueden tener un impacto mayor en las complicaciones relacionadas con la diabetes a largo plazo. Pero.......

37. Sólo una minoría de pacientes alcanza las metas de tratamiento. • En los últimos 12 años, las tasas de muerte causadas por la diabetes se han incrementado en un 30%, mientras la esperanza de vida continúa siendo 15 años menos que en la población general.

38. La Diabetes reduce los años de vida dependiendo de la edad en que inicia. Morgan, Diabetes Care 2000; 23: 1103

39. Los adultos jóvenes representan el grupo que más rápidamente está aumentando en cuanto a presentar Obesidad y Diabetes tipo 2 y por esto en ellos encontramos la mayor proporción de adultos jóvenes no diagnosticados. La Obesidad se incrementa hasta un 70% entre 18 y 29 años de edad y la Diabetes tipo 2 aumenta hasta en un 70% en los adultos entre 30 y 39 años Mokdad. JAMA 1999; 282: 1519-1522.

40. No hay duda que el diagnóstico de diabetes es tardío... Casi 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen alguna complicación cardiovascular al momento del diagnóstico. Angina de pecho, cambios en el EKG, IAM al diagnóstico. • Retinopatía: 10-30% • Neuropatía: 8-33% • Impotencia: 35-66% • Hipertensión: 32-65%

41. Historia Natural de la Diabetes tipo 2 Glucosa postprandial 306 Glucosa en ayuno Glucemia 200 mg/ml 126 0 En riesgo de DM Disfunción de la célula  En relación a lo normal Nivel de Resistencia 200 Nivelesde insulina % 100 Función de la célula  0 25 30 0 5 10 15 20 -10 -5 Años Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre.

42. n= 108 pacientes. rango= 119-945mgs/dl. ¿Cuál es el nivel de glucosa en ayunas promedio con la que se diagnostica diabetes tipo 2 ? = 269mg/dl. 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

43. Niveles de glucosa en ayunas con la que se está haciendo el diagnóstico de Diabetes tipo 2. ¡El 49.1% de los pacientes con diabetes tipo 2 son diagnosticados con cifras de glucosa mayores de 300mgs ! 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

44. Nuevas metas de control en Diabetes Mellitus Ago 21, 2001. Líderes en Diabetes Washington D.C. Edad de screening a 30 años. 6.5% Hba1c 110mg/dl. de glucosa en ayunas. 135mg/dl. de gucosa postprandial. ¿ Cuantos pacientes las alcanzarán?

45. ¿ Qué porcentaje de los pacientes con Diabetes tipo 2 alcanza sus “metas de control” en glucosa, lípidos y presión arterial ? 30-40% tienen HbA1c < 7.0% 30-40% tienen presión arterial < 140/90 15% tienen LDL-C <100mg/dl. The Endocrinologist 2001; 11: 474-490

46. ¿ Porqué estos malos resultados en alcanzar las metas de control ? • Fallas en el paciente a adaptarse a la dieta y cambios en el estilo de vida. • Práctica médica subóptima. • Sistema de salud inadecuado. -Medicamentos. -Consultas de seguimiento.

47. ¿Está la Ateroesclerosis presente antes que la Diabetes? • Técnicas modernas de USG al medir el grosor de la pared arterial carotídea sugiere que el desarrollo de la Ateroesclerosis precede al diagnóstico de diabetes. • Es posible que los cambios postprandiales precipiten CAE antes que las concentraciones de glucosa en ayunas sean afectadas.

48. Prevalencia de IAM y angina de pecho en Diabéticos tipo 2 conocidos y de nuevo diagnóstico Hombres Mujeres DM nuevo Dx. No Diabéticos. DM conocidos.

49. La Diabetes Mellitus es una enfermedad vascular agresiva La enfermedad macrovascular es como una “bomba de tiempo” cuyo reloj empieza a funcionar silenciosamente décadas antes de que la enfermedad ateroesclerótica se vuelva un evento clínico Prac Diab In 2001: 18;212-216

50. Glicemia y Cardiopatía Ateroesclerosa. • La relación entre glucosa y CAE ha sido controversial. • 1% en HbA1c se asocia con 50% de aumento en Retinopatía, 20% en proteinuria, pero solo 10% en mortalidad por CAE. • UKPDS: 0.9% HbA1c se asoció con reducción en 12% de mortalidad de cualquier tipo, 25% complicaciones microvasculares y solo 16% reducción CAE. ¿El control metabólico reduce los eventos cardiovasculares ?