Estudo de caso: Faceíte necrosante

1. Estudo de caso: Faceíte necrosante Programa de Residência em Enfermagem Neonatal – HRAS Kele Cristina Outubro/2008 www.paulomargotto.com.br 12/11/2008

2. Descrição do caso História da mãe: • L.J.S. G5 P5 A0; • Procedente de Águas Lindas; • 5 consultas de pré-natal; • IG: 38s+2d; TBR:12h; • Teve ITU com 36 sem. de gestação + Diabetes gestacional

3. Condições de nascimento • O bebê nasceu dia 02/04/08 • Peso: 3.540g • Estatura: 49cm; • Ápgar: 7/9 • Em boas condições vitais

4. Em casa com 4 dias de vida apresentou impetigo em dorso que evoluiu para celulite e posterior faceíte necrosante; • Chegou no HRC com 8 dv, com quadro séptico grave. Ficou em VM por dois dias quando foi iniciado aminas e Vancomicina; • Colocado em isolamento, foi pedido avaliação da cirurgia e a ferida foi desbridada;

5. Admitido no HRAS com 14dv; • No dia seguinte as 14:30 foi intubado; O curativo da ferida estava sendo feito com hidrogel

6. Os leucócitos do dia da internação: 15.700 • Nesta data já estava em uso de cefepime (D7), vanco (D4), Metronidazol (D3) e já havia usado oxacilina por 3 dias

7. 2 dias após a internação fez desbridamento • Em uso de cefepime (D8), Metronidazol (D4), vanco (D5) • 2º DPO do desbridamento

8. 6º dia de internação • Leucócitos:24.400 • Acrescentados Clindamicina e Meropenen • Em uso de Alginato de prata

9. 7º dia de internação • RN estava edemaciada e com quadro de anemia • Recebeu albumina • Concentrado de hemácias por 3 dias seguidos

10. 12° dia de internação • Recebeu novamente albumina (4x) • Hemocultura: negativa • 3°DPO do segundo desbridamento

11. 17º dia de internação

12. Exame físico realizado 17ºdia • RN sedado, pálido (+/4), edema generalizado com maior concentração em cabeça, abdome e MMSS. Fontanela normotensa com aproximadamente 0,5x1,0cm. Sob ventilação mecânica e SOE. Curativo oclusivo em ferida que se estende da região cervical posterior para occipital, ombro, até clavícula D.

13. Exame físico realizado 17º dia • Abdome globoso, flácido, fígado aumentado, palpável a 3cm do RC. Ac: BNF em 2T RCR; Ap:MV com alguns roncos. Presença de cateter central em VFE e PV em MSD. Genitália edemaciada em uso de SVD • Extremidades bem perfundidas. • Sat.:95-98%; Pulso:110; FR: 40; Temp.:36,3ºC

14. Prescrição médica • NPT • Glu Ca 10% 3,5ml 12/12h • Frutovitan 1ml 1x/dia • Fentanil 2,6ml +dormonid1,8ml+ heparina 18UI+ S.F.0,9%37,5ml=24ml/h • Clindamicina 25mg 8/8h • Vancomicina 50mg 8/8h • Meropenen 135mg 8/8h • Leucovorin 1mg 1x/dia quinta-feira • Dimorf 0,7mg 6/6h • Kanakion 1mg 1x/dia • Omeprazol 3,5mg 1x/dia • Ketamina 2mg bolus antes do curativo • Dobutamina 3,6ml + S.F. 40ml

15. Exames laboratoriais

16. Gasometrias e outros • No HRC, ecotransfontanela: edema cerebral de alto grau;

17. Diagnósticos • Celulite cervical • Faceíte necrosante • Anemia • Broncoaspiração • Íleo paralítico • Hemorragia digestiva • Anasarca

18. O impetigo • É uma infecção muito comum, que afeta a camada mais superficial da pele. • Atinge principalmente crianças. • Pode ser causado por 2 tipos  de bactérias: Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A. • Pode se apresentar em forma bolhosa

19. Impetigo • É altamente contagioso. • A infecção se espalha através do contato físico de uma criança com outra. • Traumas da pele, como corte ou rachadura, picadas, facilitam o desenvolvimento da infecção. • O diagnóstico é feito através do exame físico e biópsia da ferida para cultura. • A prevenção depende de uma boa higiene

20. Estudo das patologias CELULITE: • É uma infecção disseminada das camadas mais profundas da pele e, algumas vezes, atinge os tecidos localizados abaixo delas. Geralmente ocorre como conseqüência de uma infecção estafilocócica. • Muitas outras bactérias podem causar a celulite. • Algumas áreas podem apresentar pequenas bolhas.

21. Celulite • Sintomas da infecção: febre, calafrios, cefaléia e complicações mais graves como: confusão mental, hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca. • O diagnóstico da celulite é fácil de ser estabelecido, a identificação da bactéria responsável pela infecção pode ser detectada pela amostra de sangue ou pele.

22. Faceíte necrosante • Está associada a procedimentos cirúrgicos, trauma ao nascimento ou infecções cutâneas. • Os tecidos subcutâneos, incluindo as camadas musculares são invadidos e o organismo se dissemina ao longo dos planos faciais. • A pele sobre essas áreas pode apresentar-se violácea e os bordos da lesão são indistintos. • Devem ser obtidas culturas de sangue e tecido. O tecido gorduroso necrótico pode se combinar com o cálcio resultando em tetania e convulsões.

23. Sistematização da assistência de enfermagem Levantamento de problemas: • Uso de TOT • Uso de SVD e SNE • Edema generalizado • Ferida extensa em região cervical • Palidez • Cateter em Veia femural com NPT

24. Sistematização da assistência de Enfermagem Diagnósticos de Enfermagem: • Integridade da pele prejudicada relacionada a destruição do tecido secundária a lesão, caracterizado por ferida de grande extensão; • Excesso de volume de líquido, mais do que as necessidades corporais relacionado a infecção, caracterizado por edema generalizado; • Risco para sepse relacionado a ferida de grande extensão e dispositivos externos; • Mobilidade prejudicada relacionado ao uso de TOT e sedação; • Processos familiares alterados relacionado a hospitalização;

25. Sistematização da assistência de Enfermagem Intervenções de Enfermagem: • Fazer balanço hídrico rigoroso; (técnico de enf./enfermeiro) • Aspirar TOT+VAS sempre que necessário; (técnico + Enfermeiro) • Observar sinais de infecção (rubor, odor, secreção e calor local) no local de inserção do CVC e colônias em SVD; (Equipe) • Manusear o mínimo possível o circuito de NPT evitando administrar medicações pela mesma via; (equipe) • Lavar as mãos antes e depois de qualquer manuseio com o bebê; • Realizar desinfecção com clorexidina alcoólica a 0,5% no local de conexão do equipo com o cateter venoso antes e após manipulação; • Verificar sinais vitais de 4/4 horas; (téc. Enf./ Enfermeiro)

26. Sistematização da assistência de Enfermagem • Utilizar medidas de isolamento de contato (uso de capote e luvas); (Equipe) • Fazer curativo asséptico em ferida, efetuando as trocas de acordo com as indicações da cobertura utilizada;(Enfermeiro) • Mudança de decúbito de 2/2h ou sempre que necessário; (Técnico de enf.) • Proteger proeminências ósseas; (Técnico de Enf.) • Promover conforto através do uso de colchão caixa de ovo; • Incentivar o aumento do vínculo entre o bebê e seus pais e familiares; (Equipe) • Esclarecer aos pais e tirar dúvidas sobre o tratamento oferecido ao bebê; (Enfermeiro/Médico)

27. Estudo das coberturas utilizadas na ferida • Hidrogel (purilon®): umidificante acelerador do desbridamento autolítico; • Indicado para feridas secas, limpas e superficiais; • É contra-indicado para feridas com grande exudação, requer repetidas trocas, pelo menos 2x/dia;

28. Estudo das coberturas já utilizadas na ferida • Biomembrana de látex (biocure®): a base de látex vegetal de seringueira; • É indicada no tratamento de ferida crônica de difícil cicatrização, como ulceração neuropática de origem diabética, úlcera de pressão, lesão vasculogênica etc.

29. Estudo das coberturas já utilizadas na ferida • Alginato de prata (Aquacel®): absorvente e hemostático; • É indicado em lesões superficiais ou cavitárias altamente exudativas ou com sangramento, infectadas ou não • Controla o excesso de exudato e sangramento no leito da lesão, evitando as constantes trocas de curativos

30. Criança com 7 meses de vida Aproximadamente 5 m após a alta hospitalar

31. Referências bibliográficas: • AVERY, Gordon B. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do Recém-nascido. Editora MEDSI, 4ª Edição. Rio de Janeiro, 1999. • ÁVILA, Luiz Carlos. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem2005/2006. Editora EPUB, 4ª edição. Rio de Janeiro, 2004. • BARROS, Alba Lucia B. Leite. Anamnese e Exame físico. Editora Artmed, 3ª reimpressão. Porto Alegre, 2002. • CARPENITO, Lynda Juall. Diagnósticos de Enfermagem. Editora Artmed, 9ª Edição. Porto Alegre, 2003. • MARBA, Tadeu M. Manual de Neonatologia – UNICAMP. Editora Revinter. Rio de Janeiro, 1998. • MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica. 8ª edição, editora Savier. SP:1999 • SILVA, R. C. L., FIGUEIREDO, N. M. A.; Feridas: fundamentos e atualizações em Enfermagem. Yendis Editora. SP: 2007. • LOWDERMILK, Deitra Leonard; PERRY, Shannon E.; BOBAK, Irene M. O cuidado em Enfermagem Materna. 5ª ed. Porto Alegre: 2002. • TAMEZ, Raquel Nascimento. Enfermagem na UTI Neonatal. 3ª Ed. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: 2006. • www.feridologo.com.br acesso em 04/05/08 as 17:35