ENTEROCOLITE NECROSANTE

1. ENTEROCOLITE NECROSANTE Sofia de Araújo Jácomo Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de novembro de 2012

2. ENTEROCOLITE NECROSANTE • patologia multifatorial • isquemia intestinal, lesão da mucosa, edema, ulceração e passagem de ar ou bactérias pela parede da víscera • distensão abdominal, vômitos biliosos e hematoquesia, capaz de evoluir para peritonite, pneumoperitôneo e choque. • doença dos sobreviventes: maior frequência em pacientes que sobreviveram às várias intercorrências iniciais do período neonatal, como episódios de hipóxia e quadros infecciosos, e já se encontravam num período de reabilitação.

3. Epidemiologia • prevalência média de 7% entre os RN de 500 a 1500g, com estimativa de taxa de morte entre 20-30% • O tempo de aparecimento é inversamente proporcional à idade gestacional ao nascer, em média nos menores de 32 semanas ocorre na 3ª semana de vida, nos de 32-36 semanas, na 2ª semana e nos maiores de 36 semanas, na 1ª semana de vida • A mortalidade varia de 10 a 50%, mas a forma de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100% • Em 37% dos casos é necessário tratamento cirúrgico, 40-50%, podem apresentar gangrena intestinal ou perfuração. A necessidade de cirurgia aumenta para 61% nos menores de 1000g.

4. FISIOPATOLOGIA • história de evolução neonatal precoce complicada • imaturidade da barreira mucosa, a isquemia intestinal, a dieta nutritiva precoce e a colonização intestinal • Associada à prematuridade, apnéia, baixo peso, asfixia choque endotóxico ou hipovolêmico, persistência do canal arterial, todos os fatores que levam à má irrigação mesentérica. • O sofrimento mesentérico crônico nos RN que apresentaram centralização fetal intra-uterina solicita maior cautela no início e progressão da dieta.

5. FISIOPATOLOGIA • O uso de indometacina precoce (nas primeiras 48 horas de vida), principalmente em RN abaixo de 27 semanas ou abaixo de 800g associa-se com aumento da incidência de ECN com perfuração intestinal. • A indometacina tem um efeito vasoconstritor seletivo na vasculatura mesentérica, diferente do ibuprofeno, que é outro inibidor não seletivo da cicloxigenase. • O uso de bloqueadores H2 também aumenta o risco para ECN (até 6,6 vezes mais!).

6. FISIOPATOLOGIA • A prematuridade e a colonização bacteriana do trato gastrintestinal por bactérias patogênicas • A imunodeficiência sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa • mecanismos bacterianos da lesão intestinal : a ação das endotoxinas sobre os macrófagos, com a liberação do fator de necrose tumoral-alfa, estímulo à produção do fator de ativação plaquetária (PAF), além da fermentação intraluminal de lactose, com aumento de H2 e isquemia relativa da mucosa. • Qualquer fator que provoque a perda da integridade da mucosa intestinal pode determinar a bacteremia.

7. FISIOPATOLOGIA • Prematuros apresentam um padrão anômalo de colonização, que tende a persistir por muito tempo. Em sua flora predominam enterococos, enterobacter, E. coli, estafilococos, estreptococos, clostridium, bacteroides • Além de serem expostos precocemente à flora hospitalar, os pequenos prematuros em geral demoram a ser alimentados e fazem uso de antibióticos de largo espectro • A terapia empírica inicial prolongada de antibióticos associa-se a uma incidência duas vezes maior de sepse precoce, enterocolite necrosante ou morte e quase 3 vezes a de sepse tardia sozinha.

8. FISIOPATOLOGIA ** Dieta : aumento rápido do volume alimentar, o uso de fórmulas artificiais e de dietas hiperosmolares favorecem a ECN, mas a dieta trófica precoce apresenta-se como fator protetor da mucosa, facilitando a colonização por microorganismos comensais, o amadurecimento dos sistemas enzimáticos e o crescimento do tubo digestivo • O aumento da dieta maior que 20 ml/kg/dia, embora controverso, parece estar associado com maior incidência de ECN • O leite humano diminui significativamente a incidência, o leite cru da própria mãe deve ser o preferido na alimentação destes prematuros.

9. FISIOPATOLOGIA • Outros fatores associados à ECN: hiperviscosidade sanguínea, baixo débito cardíaco, doença pulmonar, parto gemelar, cateterização da artéria umbilical, uso de cateteres venosos centrais, exsanguineotransfusão, bacteremia...

10. QUADRO CLÍNICO • Geralmente se inicia com distensão abdominal, aumento de resíduos gástricos, vômitos biliosos, queda do estado geral, sinais toxêmicos e presença de sangue nas fezes (oculto ou mesmo como enterorragia); comum a presença de fleimão periumbilical, que se estende pelo abdômen na instalação da peritonite, a qual geralmente se associa com septicemia, coagulação intravascular disseminada, choque séptico e acidose metabólica persistente. • Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e até a pneumatose, sinal radiológico tido como patognomônico, pode ocorrer também na enterocolite por megacólon ou na gastrenterite severa.

11. ACOMPANHAMENTO • acompanhamento radiológico seriado do abdome a cada seis horas: evidentes sinais de distensão e edema das alças intestinais, pneumatose (gás hidrogênio na parede intestinal, produto do metabolismo bacteriano), podendo estender-se para dentro da circulação venosa portal (é um sinal de gravidade, 70% de mortalidade), pneumoperitônio e/ou evidentes sinais de peritonite.

13. TRATAMENTO CLÍNICO • sonda orogástrica aberta • Cobertura antibiótica de amplo espectro; associação de agentes eficazes contra bactérias anaeróbicas (Metronidazol EV) • Manutenção adequada da perfusão por expansão intravascular com solução cristalóide, plasma ou sangue total e/ou uso de drogas vasoativas. • Correção dos distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básico.

14. TRATAMENTO CLÍNICO • Tratamento da coagulação intravascular disseminada, quando instalada, com uso de hemoderivados • O suporte nutricional depende da severidade da ECN. Para o RN com “suspeita clínica”, manter nutrição parenteral e cessar a nutrição enteral por 2-3 dias e então reavaliar: Se não há pneumatose intestinal nem sangue nas fezes e houve melhora da distensão abdominal, pode-se reiniciar a nutrição enteral com leite humano • Nos casos de ECN avançada (pneumatose intestinal/peritonite/perfuração), a dieta zero é mantida por pelo menos 10 dias e a nutrição parenteral por 10-14 dias, ou até que se atinja a nutrição enteral satisfatória.

15. TRATAMENTO - INDICAÇÃO CIRÚRGICA (40 - 50% dos casos) • Deterioração clínica • Choque endotóxico/sepse persistente (apesar do tratamento); • Pneumoperitônio, gás no sistema venoso portal • Paracentese com líquido pardacento ou bacterioscopia positiva (método de GRAM) • Alça fixa em estudo radiológico seriado • Sinais clínicos de peritonite avançada / gangrena, hiperemia da parede abdominal, massas palpáveis • Severa hemorragia digestiva • Severa trombocitopenia • Nas cirurgias, tenta-se preservar a válvula ileocecal. As medidas terapêuticas baseiam-se nos critérios de estadiamento de Bell modificados, apresentados no quadro abaixo.

17. OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g  • Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a abordagem preferida. • O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível. • Após a ressecção é deixado um estoma; é menos comum fazer anastomose primária. • Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir 24 - 48h após (“secondlook”). • Quando há grande instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal para descompressão abdominal até atingir condição para cirurgia.

18. OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1500g : Drenar ou não drenar? • A drenagem peritoneal (DP) : medida pré-cirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell. • Estudo comparando DP primária versus laparotomia em ECN<1500g, não encontrou diferença em mortalidade, dependência de nutrição parenteral ou duração da hospitalização entre os grupos, mas 38% das DP necessitaram laparotomia posteriormente. Avaliação caso a caso, por um cirurgião experiente, é o recomendado.

19. COMPLICAÇÕES • síndrome do intestino curto (5-10% dos casos) - A ECN é a maior causa de síndrome do intestino curto nos pacientes pediátricos. A média total de custos para os cuidados por um período de 5 anos para uma criança com síndrome do intestino curto tem sido estimada em aproximadamente 1,5 milhões de dólares • estreitamentos (há estenose cicatricial em 10-35% ) • conseqüências da nutrição parenteral, como a colestase • Problemas no neurodesenvolvimento chegam a ocorrer em 50% dos casos. • .

20. PREVENÇÃO • leite materno, cru • minimizar a associação do uso de indometacina e corticóide pós- natal • cuidado no uso de drogas com ação na circulação mesentérica, de antibioticoterapia empírica precoce e de bloqueadores H2 nos prematuros extremos. • preciso avaliar individualmente cada recém-nascido, iniciando precocemente a dieta trófica, mas respeitando a tolerância alimentar do prematuro, especialmente aquele que apresentou centralização fetal, com progressão cautelosa da dieta nos pacientes de risco

21. Nota: Dr. Paulo R. MargottoEstudando juntos.......A ingesta de leite humano da própria mãe durante os primeiros dias vida está associado com diminuição da morbidade e mortalidade em bebês de muito baixo peso durante os primeiros 60 dias de vida • Os recém-nascidos (RN) prematuros são suscetíveis ao desenvolvimento de enterocolite necrosante (NEC). Não se tem identificado um único agente causador desta doença devastadora, que afeta cerca de 7% dos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) (<1.500 g de peso nascimento)1.A mortalidade e a ECN estão entre 20 e 30%, sendo a maior taxa nos bebês que necessitam de cirurgia.. Os sobreviventes estão em risco de complicações a longo prazo, como atrasos no desenvolvimento e síndrome do intestino curto. Além do mais, estes bebês prematuros correm risco de desenvolver sepse, principalmente nos menores prematuros. A incidência de sepse varia de 20 a 54% em recém-nascidos de muito baixo peso, com uma taxa de mortalidade taxa tão elevada como 18%2,3. A ocorrência der sepse aumenta o risco de deficiência do neurodesenvolvimento4. Os episódios de sepse são muitas vezes considerados como estando relacionados com a utilização de cateteres intravenosos, mas pode ter origem no intestino através da translocação maior de bactérias luminais, especialmente na população de RNMBP. A incidência de NEC é 2 - a 6 vezes inferior em lactentes que são alimentados com o leite da sua própria mãe em relação aos que receberam fórmulas e alguns estudos sugerem que é proteção contra sepse. Portanto, o leite da mãe é considerado a nutrição ótima porque contém várias substâncias bioativas importantes que tem atividade bactericida e imunomoduladora, além de macronutrientes e antioxidantes. Os primeiros dias de vida constituem o período mais crítico para prematuros, devido ao maior risco de ocorrência de sepse no dia 7, além de outras complicações, como a hemorragia intraventricular. Assim, os presentes autores levantam a hipótese de que alimentar os RNMBP com o leite da sua própria mãe é especialmente importante durante este período e que a melhora gastrintestinal no início da vida vai transmitir os benefícios para o lactente durante um período prolongado de tempo. Intake of Own Mother's Milk during the First Days of Life Is Associated with Decreased Morbidity and Mortality in Very Low Birth Weight Infants during the First 60 Days of Life. Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, Helder OK, van Goudoever JB, Vermeulen MJ. Neonatology. 2012 Aug 24;102(4):276-281

22. O presente estudo investiga se uma maior ingestão de leite da mãe durante os primeiros 10 dias de vida resulta em um diminuição da incidência de morbidade grave (sepse e NEC) e mortalidade nos primeiros 60 dias de vida.

23. A nutrição enteral mínima (NEM) foi iniciada no primeiro dia de vida, tipicamente dentro de 6 horasde nascimento. As únicas razões para retirar a NEM foram grandes retenções gástricas, atresia intestinal suspeita ou NEC. Dependendo do peso do nascimento, a quantidade de NEM foi dado 0,5-2,0 ml 6 vezes por dia por bolus. Se a NEM foi tolerada, a alimentação por hora foi iniciada no segundo dia de vida. Na época do estudo, o Hospital não tinha acesso a doadoras de leite materno. Se a quantidade de leite materno da própria mãe fosse insuficiente, era complementado com fórmula para pré-termo.

24. No total, foram incluídos 349 lactentes. A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias de vida foi associada a uma menor incidência de NEC, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida (razão de risco (HR) na categoria ingesta de de 0,01-50 % de leite da sua própria mãe: 0,49, IC a de 95%: 0,28, 0,87; HR na categoria de ingestão 50,01-100% de leite da sua própria mãe: 0,50, 95% CI 0,31, 0,83, em comparação ao não uso do leite da sua própria mãe. Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65.

25. Observem que o grupo de crianças que recebeu leite da sua própria mãe durante os primeiros 5 dias de vida tiveram significativamente menor risco para sepse, NEC ou morte

26. Neste estudo retrospectivo, os autores mostraram que a ingestão de leite da sua própria mãe durante os primeiros 10 dias de vida está associada com uma diminuição combinada da morbimortalidade nos primeiros 60 dias de vida

27. A caseína derivada do leite de vaca é quimiotático para neutrófilos e promove a secreção de produtos biológicos, tais como as citocinas. Estas citocinas podem por sua vez induzir ou exacerbar uma resposta infamatória pela modulação da permeabilidade e tônus vascular. Hiperativação do sistema imune pode ser um factor crítico no desenvolvimento da NEC. A observação de que as crianças alimentadas com fórmula têm uma maior permeabilidade intestinal em relação aos seus pares amamentados também pode ser explicada pelas ações quimiotáticas da caseína. Além disso, o aumento da permeabilidade intestinal pode facilitar a translocação intestinal de bactérias, aumentando assim a susceptibilidade dos bebês a sepse.

28. No entanto, o uso do leite nos primeiros 10 dias de vida evita a introdução de proteínas do leite de vaca, o que poderia fornecer adicional benefícios. O menor teor nutricional do leite doado é menos é menos preocupante durante este período porque os bebês estão recebendo a maioria da sua nutrição por via parenteral

29. PREVENÇÃO • O leite materno, especialmente o da própria mãe, e administrado cru, é a dieta de escolha para minimizar a incidência das doenças intestinais adquiridas no neonato. O conhecimento do padrão multiforme e multifatorial dessas doenças permite a adoção de condutas mais adequadas para cada caso. Manter acompanhamento clínico e laboratorial criterioso. As medidas profiláticas incluem minimizar a associação do uso de indometacina e corticóide pós- natal, cuidado no uso de drogas com ação na circulação mesentérica, de antibioticoterapia empírica precoce e de bloqueadores H2 nos prematuros extremos. Os benefícios da alimentação enteral mínima são inegáveis, mas é preciso avaliar individualmente cada recém-nascido, iniciando precocemente a dieta trófica, mas respeitando a tolerância alimentar do prematuro, especialmente aquele que apresentou centralização fetal, com progressão cautelosa da dieta nos pacientes incluídos nos grupos de risco

30. OBRIGADO! Drs. Giane César, Marta Moura, Paulo R. Margotto, Clarissa Honório, Sandra Lins, Sofia Jácomo e Evelyn Mirela