TEMA 3

1. TEMA 3 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA

2. INTRODUCCION • Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos. • De aquí la necesidad de clasificación.

3. ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Supuestos básicos de toda clasificación: • Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o categorías en base a atributos comunes. • Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría. • Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica. • Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación. • Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.

4. ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Ventajas de la categorización / clasificación: • Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la naturaleza. • Facilitar la codificación, memorización y evocación de los datos. • Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones. • Permitir el desarrollo de lenguaje común. • Intento de comprender mejor la realidad.

5. ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Ventajas de la clasificación en psicopatología: • Nomenclatura común • Facilitar la comunicación. • Favorecer la fiabilidad. • Servir de base de datos. • Permitir hacer predicciones . • Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

6. ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES • Tipos de clasificación: • Según la estrategia taxonómica: • Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs. • Fenética (según la apariencia) / intensiva. • Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. • Inferencial. • Según el producto final: • Monotética (pocas características) / clásica vs. • Politética (muchas características) / Prototípica (lo ideal, lo común). • Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados. • Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y conductual.

7. MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. • Organización taxonómica: • En la actualidad las clasificaciones están organizadas siguiendo una taxonomía • vertical (jerárquica: CIE y DSM I y II), • horizontal (multiaxial: DSM III), • circular (circumpleja: estructura de la personalidad de Millon).

8. MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. • Procedimientos multiaxiales: • Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más comprensible para establecer un plan de acción. • Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología. • El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: • 1) Síndromes psiquiátricos. • 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo. • 3) Trastornos físicos. • 4) Gravedad global de los estresores psicosociales. • 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior. • Se han sugerido otros ejes: • 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. • 2) El tipo de funcionamiento familiar.

9. Clasificaciones categoriales vs dimensionales • Categoriales • asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple criterios). • Ventajas: • facilita la comunicación. • Crear diseños memorizables. • Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. • Estudios epidemiológicos. • Dan unidad a la psicopatología. • Desventajas: • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas. • Imponer estructura a algo que no tiene. • Pérdida de información. Ser restrictivos • Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas. • Estigmatización

10. Clasificaciones categoriales vs dimensionales • Dimensionales • Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relación en esa dimensión. • Ventajas: • Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial. • Facilita la asignación de casos atípicos. • La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo. • Permite apreciar los cambios. • Desventajas: • Aspectos metodológicos. • Esquemas complicados poco didácticos.

11. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • Los antecedentes históricos • James (1742): acuña el término “nosología” como explicación de las enfermedades. • Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome” (Sydenham) • XIX surge la psicopatología descriptiva. • Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones antes de Kraepelim • Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.

12. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE • Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos”. • DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis. • DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos • CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión). • CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V). • La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

13. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La corriente Neo-Kraepeliana: • Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER-72) • Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusión / exclusión. • Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos. • Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

14. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) • Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas • Pretende ser ateórico. Otros, ven un empeño en incorporara a la psiquiatría en las disciplinas médicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los términos más psicodinámicos. • Criterios explícitos de inclusión/exclusión.

15. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) • Se combina la organización multiaxial con la jerárquica (árbol sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y jerarquía). • Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en: • mayor homogeneidad, • mayor fiabilidad, • mayor precisión, • mejores estudios de campo, • aproximación conductual. • Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

16. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • La versión DSM III (APA 1980) • Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clínicos. • Incrementar la fiabilidad diagnóstica. • Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia. • Nuevas categorías diagnóstica (“otros”) • Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: • I: trastornos psiquiátricos, • II: Trastornos del desarrollo y personalidad, • III: Problemas físicos, • IV: Estresores psicosociales, • V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.

17. DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS • DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987) • No se dan cambios sustantivos. • Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales) • Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por • Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF. • Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9 • La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

18. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • La CIE-10 (OMS, 1986) • Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico. • El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento” • 100 categorías o “trastornos” • Resultado de una larga gestación.

19. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • La CIE-10 (OMS, 1986) • Los siguientes documentos: • 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías. • 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas. • 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial • Otros documentos: • Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE) • Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN) • El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

20. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) • Pretende la coordinación con la CIE-10. • Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que los de consenso. • Especial estudio de los trastornos de personalidad. • Se conserva el sistema multiaxial. • 16 categorías principales y un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.

21. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) • Cada trastorno en los siguientes epígrafes: • Características diagnósticas • Características y trastornos asociados • Características relacionadas con la edad, cultura, género • Prevalencia, incidencia y riesgo • Evolución • Complicaciones • Factores predisponentes • Patrón familiar • Diagnóstico diferencial

22. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • El DSM-IV (APA, 1994) • Algunos cambios respecto al DSM-III: • Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”. • Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”. • Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”. • Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”. • Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen). • Se reformulan los “T. de personalidad”.

23. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV • Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV: • Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes. • Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea • Se emplea la CIE10 para el “registro” • Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico

24. CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS • Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). • Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios biologicistas: • Que las categorías sean mutuamente excluyentes • La exhaustividad. • Los valores de la cultura occidental. • Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatización • Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo. • Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

25. EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad. • Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto. • Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

26. EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ • Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir). • Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta. • Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría