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I sartani e il danno d’organo

I sartani e il danno d’organo. Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009. Stratificazione del rischio CV. Pressione arteriosa (mmHg). PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa;

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I sartani e il danno d’organo

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Presentation Transcript

  1. I sartani e il danno d’organo Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009

  2. Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmHg) PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa; Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. Linee Guida ESH/ESC 2007

  3. Endpoint intermedio Cardiopatia ipertensiva Aterosclerosi Nefropatia Ipertensione Dislipidemia Diabete Fumo Obesità Eventicardiovascolari e cerebrovascolari Fattori di rischio Dannod’organo subclinico Eventi

  4. Cardiopatia ipertensiva Risposta del cuore all’incremento del postcarico ventricolare sinistro secondario al progressivo aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali causato dalla vasculopatia ipertensiva. E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.

  5. Il continuumcardiovascolare Coronaropatia Rottura della placca Aterosclerosi Angiotensina II Infarto miocardico Disfunzioneendoteliale Dilatazione/Rimodellamento Fattori di rischio Scompenso cardiaco Dep. AIFA in data 11/06/07 Ipertensione Iperlipidemia Diabete Cardiopatia terminale

  6. Effetti Fisiopatologici dell’Angiotensina II PAI-1/trombosi Abnormevasocostrizione Aggregazione Piastrinica Contrattilità Attivazione SNS Produzione anioni superossido Angiotensina II Aldosterone Crescita cellule muscolari lisce Vasopressina Crescita miociti Endotelina Collageno Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645 

  7. Oltre il controllo dell’ipertensione arteriosa…. • E’ fondamentale che un farmaco antipertensivo: • riduca efficacemente i livelli elevati di pressione arteriosa • prevenga e/o rallenti l’insorgenza del danno d’organo Dep. AIFA in data 11/06/07

  8. Fattori che influenzano la prognosi Danno d’organo subclinico • Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) o: • Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) * • Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche • Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec • Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 • Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl • Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2) o della creatinina-clearance◊ (< 60 ml/min) • Microalbuminuria 30-300 mg/24h • o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g * rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼ formula MDRD; Linee Guida ESH/ESC 2007

  9. RICERCA DEL DANNO D’ORGANORUOLO del MMG

  10. Indicatori danno d’organo subclinico Indicatori Elettrocardiografia Ecocardiografia Spessore carotideo medio-intimale Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso) Indice pressorio arti inferiori / arti superiori Contenuto di calcio della coronarie Struttura del tessuto cardiaco / vascolare Markers circolanti di collagene Disfunzione endoteliale Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance Microalbuminuria Valore predittivo per eventi CV ++ +++ +++ +++ ++ + ? ? ++ ? +++ +++ Disponibilità ++++ +++ +++ + ++ + + + + ++ ++++ ++++ Costo + ++ ++ ++ + ++++ ++ ++ +++ ++++ + + Linee Guida ESH/ESC 2007

  11. Danno d’organo subclinico • Cuore • ECG (routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain” • Ecocardiogramma (se raccomandato) per: IVS, geometria VS, diastole Linee Guida ESH/ESC 2007

  12. Sodio Catecolamine Angiotensina Età Sesso Razza Carico emodinamico Ipertrofia VS Aritmie ventricolari Ischemia miocardica Alterato riempimento Contrattilità ridotta Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa

  13. Valore Prognostico dell’Ipertrofia VS all’ECG nel Framingham Heart Study Ipertrofia VS Assente Incidenza a 10 anni corretta per età, x 1000 Presente • Definitione di IVS: voltaggi Framingham + modificazioni ST-T; • Prevalenza: 2,9% nei maschi, 1,5% nelle femmine Kannel WB, Am J Med 1983;75 (suppl 3A):4-11; Levy D et al, Circulation 1990;81:815-820

  14. Incidenza di Ictus Cerebrale e TIA a 8 anni aggiustata per età (g/altezza [m]), per Quartile di Massa VS 20 18 Incidenza a 8 anni di ictus cerebrale e TIA (%) 16 14 12 Maschi 10 Femmmine 8 Maschi I: < 98 II: 98-118 III: 119-144 IV: > 144 6 4 2 Femmine I: < 76 II: 76-92 III: 93-112 IV: > 112 0 I II III IV Quartile di Massa VS Bikkina M et al. JAMA 1994; 272: 33-36

  15. 3 5 IVS Elettrocardiografica 1 3 3 5 3 IVS Ecocardiografica 2 IVS + 3 0 3 0 Incidenza cruda di eventi cerebrovascolari X 100 pazienti x anno 2,04 2 5 2 5 2 2 p = 0,0001 IVS + 2 0 Incidenza Cumulativa di Eventi Cerebrovascolari, % 2 0 1,50 IVS - 1 5 1 5 p = 0,0001 1 1 0,73 1 0 1 0 IVS - 0,57 5 5 0 0 0 0 IVS - IVS + IVS - IVS + 0 10 12 2 4 6 8 2 4 6 8 0 12 10 Durata del follow-up, anni Dutrata del follow-up, anni 1Perugia Score (ECG) (raVL + SV3 > 2,0 mV (femmine) o 2,4 mV (maschi) o strain tipico, o punteggio Romhilt-Estes  5) Probabilità a 5 anni di Eventi cerebrovascolari aggiustata per etò (%) 2Massa Ventricolare Sinistra (Eco) (> 125 g/m2 [superficie corporea]) Verdecchia P et al. Circulation 2001; 104: 2039-2044

  16. Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro Geometria normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica Incidenza di eventi a 10 anni (%) Incidenza di eventi a 8 anni (%) Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno ) 40 30 20 10 0 4 3 2 1 0 35 30 25 20 15 10 5 0 Femmine Maschi Krumholz, JACC 1995 Verdecchia, JACC 1995 Koren,Ann Int Med 1991 L’ipertrofia concentrica si associa più frequentemente ad ipertensione di lunga data  anziani.

  17. Sensibilità e Specificità dell’ECG e dell’Eco per la Diagnosi di Ipertrofia VS con massa VS autoptica come ‘gold standard’ 100 Voltaggio ECG: SV1-V2+RV5-V6 >= 3,5 mV 80 Sensiibilità % 60 Voltaggio Sokolow: SV1+RV5-V6 >= 3.5 mV 40 Punteggio Romhilt-Estes >= 5 punti 20 0 20 Echocardiogramma M-Mode Massa Ventricolare sinistra >= 265 g 40 Specificità, % 60 80 100 Woythaler JN et al. J Am Coll Card 1983; 2: 305-311

  18. ECO Informazione morfologica Studio emodinamico non-invasivo Diametri Spessori Massa VS Funzione miocardica L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso

  19. Setto interventricolare Ventricolo sinistro Atrio sinistro Ventricolo sinistro Ventricolo destro Atrio sinistro Atrio destro Esami strumentali: ecocardiografia • Normali dimensioni delle cavità ventricolari • Atrio sinistro normodimensionato • Normali spessori parietali e settali • Normale cinesi segmentaria e globale del VS (FE 61%) • Normale morfologia, cinetica e flussimetria degli apparati valvolari AV e semilunari • Non evidenza di ipertensione polmonare Dep. AIFA in data 11/06/07

  20. Dilatazioneventricolare sx (65 mm) Evidente riduzione della funzione sistolica (FE: 35%) per acinesia delle pareti inf., post., lat. e apicale e di parte del setto i.v. Presenza di IVS eccentrica (massa ventricolare: 193 g/m2) Ecocardiogramma M-mode(sezione longitudinale parasternale) 2D

  21. IVS Concentrica Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45) IMVS = 155 g/m2 SPR = 0.55

  22. IVS Eccentrica Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45) IMVS = 135 g/m2 SPR = 0.40

  23. Eventi CV in relazione alle modificazioni della geometria VS durante il trattamento n = 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 anni 1° terzile (IMVS < 91 g/m2) 2° terzile (IMVS 91-117 g/m2) 3° terzile (IMVS > 117 g/m2) 40 * § * vs geometria eccentrica; § vs 1° terzile geometria eccentrica 30 Spessore parietale relativo < 0.44 Spessore parietale relativo > 0.44 Eventi CV (%) 20 § § * 10 * 0 75 ± 11 g/m2 79 ± 9 g/m2 104 ± 7 g/m2 104 ± 8 g/m2 141 ± 21 g/m2 149 ± 32 g/m2 Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004

  24. Feb 18, 2000 Dec 11, 2002

  25. Effetto del trattamento con AT1 antagonisti sulla fibrosi miocardica Varo et al, 1999, 2000

  26. p < 0.01 p n.s. 6 6 5 5 4 Frazione di collagene (CVF) % 4 3 3 2 2 Prima del trattamento Dopo il trattamento Prima del trattamento Dopo il trattamento Effetto di Losartan o amlodipina sulla fibrosi miocardica valutata con biopsia endomiocardica Losartan Amlodipina Correlazione tra DET e CVF r = 0.39, p < 0.05 Lopez et al, Circulation 2001

  27. Effetto di losartan o amlodipina su indicatori ecocardiografici della fibrosi miocardica 219 pazienti ipertesi con IVS-Eco trattati con losartan o atenololo con o senza HCTZ per 36 settimane Ciulla et al, Circulation 2004

  28. Modificazioni del riempimento diastolico del VS nello studio LIFE Wachtell et al, Circulation 2002

  29. Predittori multivariati di un normale riempimento VS In un modello multivariato le riduzioni della frequenza cardiaca e della massa VS sono risultate fattori predittivi indipendenti di un normale riempimento diastolico VS (entrambi p<0.001), mentre il trattamento in studio non risultava un fattore predittivo (p=NS). Studio LIFE Modificazioni della funzione diastolica Wachtell et al, AHA 2004

  30. La nefrosclerosi ipertensiva è una malattia lentamente progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti. le alterazioni sono analoghe a livello del letto vascolare renale  stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo Le alterazioni renali comprendono: - danno a carico dei piccoli vasi  + frequente - malattia ateromasica delle arterie renali  quando presente la progressione dell’insufficienza renale è più rapida Il RENE Dannod’organosubclinico

  31. Danno d’organo subclinico • Rene • FG o clearance creatinina (routine) → formula MDRD → formula Cockcroft-Gault • Proteinuria - microalbuminuria/creatininuria (routine) Linee Guida ESH/ESC

  32. Studio LIFE Variazioni dell’albuminuria durante trattamento con losartan o atenololo Ibsen et al, J Hypertens 2004

  33. Studio MARVAL Variazioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina in 332 pazienti con diabete di tipo 2 con microalbuminuria trattati con valsartan o amlodipina % UAER Valsartan mmHg Amlodipina Basale 24 sett. Basale 24 sett. Viberti et al Circulation 2002; 106: 672-678

  34. RRR=70% p<0.001 18 RRR=39% p=0.08 16 14.9 14 12 10 9.7 Pazienti (%) 8 6 5.2 4 2 0 Placebo (n=201) 150mg(n=195) 300mg(n=194) Irbesartan Studio IRMA II Endpoint primario: proteinuria conclamata Parving H-H, et al, N Engl J Med 2001; 345: 870-878

  35. Sottostudio LIFERiduzione dell’albuminuria ed eventi cardiovascolari nei pazienti ipertesi Albuminuria: Basale ↑ - 12 mesi ↑ Basale ↑ - 12 mesi ↓ Eventi Basale ↓ - 12 mesi ↑ Basale ↓ - 12 mesi ↓ Tempo (mesi) Ibsen et al, Hypertension 2005

  36. Endpoint CV Scompenso cardiaco % % Mese Mese Studio RENAALAlbuminuria ed eventi cardiovascolari in pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia Curve Kaplan-Meier per endpoint CV e scompenso cardiaco in relazione alla riduzione dell’albuminuria dopo 6 mesi di trattamento De Zeeuw et al, Circulation 2004

  37. Danno d’organo subclinico • Vasi arteriosi • Ecografia carotidi • Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV) • Indice pressorio arti inf/arti sup Linee Guida ESH/ESC

  38. Pressione arteriosa media -----------> [PAS+2(PAD)]:3 Pressione arteriosa media (PAM) PMA = Pd + 1/3 (Ps-Pd)

  39. Le arteriole funzionano come dei veri e propri rubinetti idraulici che controllano il flusso di sangue ai vari organi in regime di Pa costante.

  40. Retinopatia ipertensivaRetinopatia di I° degenerazione ialina parete arteriolare. Normale dopo i 60 anni.Grado II: spasmi focali delle arteriole, con riflesso della luce ancora più intenso; incroci artero-venosi. Si può avere nell’ipertensione benigna.

  41. Grado III°  riduzione del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie. Grado IV°si aggiunge papilledema.

  42. Esami strumentali Eco-Doppler dei tronchi sopra-aortici (TSA - 3D) • Profilo Doppler normale • Normale spessore intima-media (IMT) CAROTIDE INTERNA CAROTIDE ESTERNA • Assenza di stenosi carotidee emodinamicamente significative (assenza di turbolenza al color-Doppler) CAROTIDE COMUNE CAROTIDE INTERNA CAROTIDE ESTERNA Dep. AIFA in data 11/06/07 CAROTIDE COMUNE

  43. Rischio di IMA od ictus per ogni aumento di 0.1 mm dello spessore intima-media della carotide comune Lorenz M et al, Circulation 2007; 115: 459-467

  44. 22 trial pubblicati tra 1996 e 2005: - 8 trial farmaci antiipertensivi vs placebo o nessun trattamento- 9 trial classi di farmaci vecchie vs nuove - 5 trial ACE-inibitori e calcio-antagonisti “…Conclusioni: I calcio antagonisti rallentano la progressione dello spessore intima-media della parete carotidea. Questo meccanismo potrebbe contribuire alla loro maggiore protezione contro l’ictus.” Stroke online June 8, 2006

  45. Sottostudio LIFE Losartan, ma non atenololo, riduce l’ipertrofia della parete carotidea nell’ipertensione essenziale n = 45 Blood Pressure 2005

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