Lehrbuch der Anatomie von Hyrtl, Wien 1889

2. Die unbekannte Funktion der Nebenniere sichert dieses Organ vor lästigen Nachfragen in der Heilwissenschaft ! Lehrbuch der Anatomie von Hyrtl, Wien 1889

3. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 1) Morbus Addison Normal • Bronzehaut • Muskelschwund, Kachexie • Herzfrequenz  • Blutdruck  • Temperatur  • Anämie u.v.a Addison'sche Krise: leichte körperliche Anstrengung löst schockartigen Zustand aus Ausfall von Gluco- und Mineralocorticoiden CRF corticotropin releasing factor CRF  Hypophyse Cortisol ACTH Adrenocorticotropes Hormon ACTH  primäre Nebennierenrinden-insuffizienz Nebenniere Cortisol 

4. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 2) Morbus Cushing Normal • gerötetes Vollmondgesicht • Stammfettsucht • Blutüberfüllung (Plethora) • Striae rubrae • Blutdruck  • Leistungsschwäche • endogenes Psychosyndrom • Osteoporose • Diabetes mellitus • Impotenz • Oligo-/Amenorrhoe • Kinder: • Wachstumsstörung • Eosinopenie CRF CRF  Cortisol ACTH  ACTH bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde Nebenniere Cortisol : vermag Hypersekretion von CRF und ACTH nicht zu verhindern

5. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 3) Primäres Cushingsyndrom Normal CRF CRF  Cortisol ACTH  ACTH Nebennierenrinden-tumor Nebenniere Cortisol 

6. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 4) Sekundäres Cushingsyndrom Normal CRF CRF  Cortisol ACTH  ACTH ACTH produzierender Tumor Nebenniere Cortisol 

7. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 5) Iatrogener Cushing Normal Exogene Corticoid-zufuhr CRF  CRF Cortisol ACTH ACTH  sekundäre Nebennierenrinden-insuffizienz Nebenniere Cortisol 

8. Hypo-thalamus Hypo-thalamus HY HY Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 6) Adrenogenitales Syndrom Normal CRF CRF  Cortisol ACTH  ACTH Kongenitale adrenale Hyperplasie Nebenniere Cortisol  Androgene

9. Nebennierenrindenhormone glucocorticoide Wirkung Aldosteron Corticosteron Cortisol Cortison mineralocorticoide Wirkung

10. Wirkungen pharmakologischer Cortisoldosen glucocorticoide Wirkung mineralocorticoide Wirkung unphysiologisch hohe Konzentration Diabetes mellitus Hypertonie Cortisol Glucose Na+ H2O Gluconeogenese Niere Leber Aminosäuren Proteinabbau K+ Muskel-schwäche Gewebeatrophie Knochen-schwund Haut- verdünnung Wachstumshemmung

11. Rolle der 11ß-Hydroxysteroiddehydrogenasen 11ß-HSD1 11ß-HSD1 NADP NADPH Cortison Cortisol 11ß-Oxoreductase

12. Rolle der 11ß-Hydroxysteroiddehydrogenasen 11ß-HSD2 11ß-HSD2 NAD NADH Cortison Cortisol

13. Cortison 11ß-HSD2 Mineralocorticoid- Rezeptor Aldosteron Cortisol Schutz der Zellen des distalen Tubulus und des Sammel-rohrs vor der mineralocorticoiden Wirkung von Cortisol Rolle der 11ß-HSD2 Blut Cytosol Bei pharmakologischer Dosis reicht die Aktivität der 11ß-HSD2 nicht aus !

14. Genomische und nicht-genomische Mechanismen der zellulären Wirkungen von Glucocorticoiden HSP = heat shock protein

15. Hypo-thalamus HY Regulation der Nebennierenrindenfunktion CRF Cortisol ACTH Nebenniere

16. 25 20 15 10 5 Ruhezeit 0 Circadiane Variation der endogenen Cortisolsekretion Cortisolkonzentration (µg/dl) 14°° 18°° 22°° 02°° 06°° 10°° 14°° 18°° Tageszeit (h)

17. 35 30 25 20 15 10 Reduktion der Corticoiddosis bei Hypalbuminämie Serumalbumin (g/L) 60% 100 90 80 70 60 50 40 30 Prozent der Normaldosis

18. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (Übersicht) • Glucosestoffwechsel • Proteinstoffwechsel • Fettstoffwechsel • Elektrolytstoffwechsel • Calciumstoffwechsel • Entzündungshemmung, Immunsuppression • Herz/Kreislauf • Gehirn • Blut/Muskel/Wachstum/Zellteilung

19. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (1) • Gluconeogenese • Glucosetoleranz , Insulintoleranz  ... Prädiabetes wird manifest • Gluconeogenese  (aus Protein) • Glucoseaufnahme in Peripherie  (mehr fürs Gehirn) • Glykogenspeicher  • Proteinstoffwechsel (Abbau von Proteinen) • Fettstoffwechsel • lipolytisch und umverteilend (Stammfettsucht) • Effekt auf lipolytische Wirkung der Catecholamine

20. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (2) • Elektrolyte • Na+- und Wasserretention, K+-Ausscheidung  • mineralocorticoide Wirkung bei synthetischen Derivaten geringer • Osteoporose • Ca++-Resorption im Darm , Ca++-Rückresorption in der Niere  • Ca++- und Phosphatausscheidung  • Ca++ aus dem Skelett mobilisiert • katabole Wirkung: Osteoblasten , Osteoklasten 

21. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (3) • Entzündungshemmung/Immunsuppression • früh: Ödem, Kapillardilatation, Fibrin, Leuko's • spät: Kapillar- und Fibroblastenproliferation, Kollageneinlagerung • Membranstabilisierung bes. der Lysosomen • Arachidonsäure , Prostaglandine , Migration von Leukozyten und Mastzellen ins Gewebe 

22. Aktivierung Hemmung S = Glucocorticoid R = Rezeptor

23. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (3) • Entzündungshemmung/Immunsuppression • früh: Ödem, Kapillardilatation, Fibrin, Leuko's • spät: Kapillar- und Fibroblastenproliferation, Kollageneinlagerung • Membranstabilisierung bes. der Lysosomen • Arachidonsäure , Prostaglandine , Migration von Leukozyten und Mastzellen ins Gewebe  • Lymphozyten vermehrt in Speicher • Keine Hemmung der Antikörpersynthese

24. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (4) • Herz/Kreislauf • positiv inotrop • Verbesserung der Mikrozirkulation • Ansprechbarkeit auf Noradrenalin  ... Anwendung in der Schocktherapie • Gehirn • Erregbarkeit  • Reizschwelle  • Stimmung  Rolle bei der Stressbewältigung: Bereitstellung von schnell verfügbarer Energie Wirkung auf den Elektrolythaushalt Kardiovaskuläre Wirkungen ZNS-Wirkungen

25. Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (5) • Blutbild • Polycythämie bei M. Cushing • Erythrocyten , Hämoglobin , Thrombozyten  • Muskelatrophie • nicht nur durch katabole Wirkung • Muskelschwäche bei Mangel • Wachstum  • Zellteilung  • Magenschleimhaut, Haut, Thymus... • nicht betroffen: Darmschleimhaut und Knochenmark

26. Rheumatische und andere entzündliche Gewebserkrankungen Akutes rheumatisches Fieber mit Carditis primär chronische Polyarthritis Polyarthritiden anderer Ätiologie (z.B. Psoriasis-Arthritis, Spondylitis ankylopoetica) Kollagenosen und Vaskulitiden Systemischer Lupus erythematodes Polymyositis / Dermatomyositis Panarteriitis nodosa Arteriitis temporalis Polymyalgia rheumatica Nierenerkrankungen Nephrotisches Syndrom Allergische Erkrankungen Anaphylaktischer Schock Serumkrankheit Status asthmaticus, Asthma bronchiale Urticaria / Quinckesches Ödem Insektenstiche mit Komplikationen allergische Reaktionen auf Arzneimittel, Blut- derivate, Kontrastmittel Lungenerkrankungen toxisches Lungenödem chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Asthma bronchiale Sarkoidose u.a. Granulomatosen Blutkrankheiten erworbene hämolytische Anämien idiopathische Thrombocytopenie Tumoren Akute lymphatische Leukämie Maligne Lymphome Ausgedehnte Metastasierungen (u.a. bei Mamma- und Prostatakarzinom) Lebererkrankungen akuter Leberzerfall akute schwere Hepatitis chronisch aggressive Hepatitis Gastrointestinale Erkrankungen einheimische Sprue Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Endokrine Erkrankungen subakute Thyreoiditis de Quervain endokrine Orbitopathie Thyreotoxische Krise Neurologische Erkrankungen Hirnödem bei Neoplasien akute Encephalomyelitis Multiple Sklerose Hauterkrankungen Pemphigus vulgaris / Endogene Ekzeme Ekzema vulgare / versch. Erytheme Augenerkrankungen Neuritis nervi optici Ophthalmia sympathica akute Chorioiditis Hypercalcämie Vit.-D-Intoxikation metastasierende Tumoren Indikationen für eine pharmakodynamische Glucocorticoidtherapie: Systemische Anwendung

27. Indikationen für eine pharmakodynamische Glucocorticoidtherapie: Lokale Anwendung Hauterkrankungen Psoriasis vulgaris Strahlenerytheme Verätzungen Rosacea Balanitis Vulvitis Hautmanifestationen einiger Kollagenosen Augenerkrankungen allergische Blepharitis Keratitis Konjunktivitis Gelenkerkrankungen (intraartikuläre Injektionen) bei arthritischen Symptomen an einzelnen Gelenken bei den Erkrankungen, die auch eine Indikation für die systemische Therapie darstellen arthritische Symptome bei degenerativen Gelenkerkrankungen traumatische Arthritiden

28. ACTH Cortisol 2 4 6 8 10 12 Störung des Regelkreises nach Dauertherapie } zu hoch } normal } zu niedrig Monate nach Absetzen • Gefahr der Exazerbation: ausschleichende Therapie • voll reversibel, aber oft Monate dauernd

29. Nebenwirkungen bei Dauertherapie mit Glucocorticoiden Systemische Anwendung Morbus Cushing Diabetes Infektionen Gestörte Wundheilung Ulcera Myopathie Osteoporose Psychische Störungen Katarakt Wachstumshemmung (Kinder) Ekchymosen / Purpurea Lokal Anwendung Steroidakne Hautatrophie Glaukom

30. Synthetische Präparate haben günstigeres Verhältnis Rezeptorbindungsaffinität (menschliche Lunge) relativ zu Halbwertszeiten: 1-5 Stunden Kurzfristig: egal welches, immer Störung des adrenalen Regelkreises (nur kurz!) Längerfristig: Standard ist Prednisolon, neuere haben keinen Vorteil hinsichtlich der Störung des adrenalen Regelkreises

31. Therapeutische Prinzipien • Systemisch keine Depotpräparate • circadiane Therapie • 2/3-tel morgens, 1/3-tel abends • alternierende Therapie • nur jeden zweiten Tag • akrophasische Therapie • am Morgen zum Zeitpunkt der maximalen Cortisolausschüttung

32. Cortisol 90 3,0 Methylprednisolon 150 2,5 2,0 1,5 100 mg Methylprednisolon 1,0 0,5 0 10°° 14°° 18°° 22°° 02°° 06°° 10°° 14°° 18°° Akrophasische Therapie im Maximum der Cortisolsekretion HWZ (min) Konzentration (µmol/L) Ruhezeit Tageszeit (h)

33. Therapeutische Prinzipien • Systemisch keine Depotpräparate • circadiane Therapie • 2/3-tel morgens, 1/3-tel abends • alternierende Therapie • nur jeden zweiten Tag • akrophasische Therapie • am Morgen zum Zeitpunkt der maximalen Cortisolausschüttung • Lokale Anwendung • Haut (systemische Wirkung beachten) • Auge • Aerosol (keine systemische Wirkung bei neueren Präparaten) • Gelenk (systemische Wirkung möglich)

34. Kontraindikationen • Osteoporose (am häufigsten) • Ulcus • Virusinfektionen • Myopathie • Frühschwangerschaft

35. Ende