Tossicità sulla serie rossa

1. Tossicità sulla serie rossa John Rost OncologyThreeface

2. Ancora anemia !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!????????????????????

3. Supporto : quale ? Supporti : quali ? Miglioramentoanemia Fatigue Q o L Psicologico Estetico Bone health Paziente Sociale Nutrizionale Terapia antalgica Prevenzione della neutropenia febbrile Fase di fine vita

5. Disturbi psichici Vertigini Alterazione degli annessi cutanei Disturbi visivi Pallore Disturbi cardiocircolatori Dispnea da sforzo Disturbi epatici Perdita dell’appetito Astenia SINTOMI DELL’ANEMIA Piu’ quello di cui non si “deve” parlare

6. Patofisiologiadell’anemiain Oncologia Età Trattamento radiante Emolisi Emorragie Anemia Tipo di tumore Deficit vitaminici Anemia disordini cronici Tipo di schedula Tipo di farmaco/i Trattamento chemioterapico

7. Magnitudo del problema Ludwig H et al, EJC, 2004) Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306

8. Oltre il 60% dei pazienti non riceve trattamento Ferro trasfusioni Nessun trattamento eritropoietina Ludwig EJC - 40 (2004) 2293–2306

9. Classificazione dell’anemia (Hb g/dl) GRADO 0 1 2 3 4 WHO 11 <11-9.5 <9.5-8.0 <8.0-6.5 <6.5 EORTC 12 <12-10 <10-8.0 <8.0-6.5 <6.5 10 12 Lieve 8 10 Moderata 8 Severa

10. Incidenza dell’anemiaregimi standard 1. Martin, NEJM 2005; 2. Venturini JNCI 2005; 3. French adjuvant trial JCO 2001

11. Incidenza dell’anemiaregimi sequenziali Cortesia Drssa Del Mastro studio GIM 2 4. Möbus ASCO 2004; 5

12. Principali Regimi Chemioterapici nel Carcinoma Polmonare e Incidenza dell’Anemia

13. Schedule di chemioterapia per neoplasie ovariche e tossicitàsull’eritrone

14. L‘anemia è presenteancheneipazientisottoposti a terapie a bersagliomolecolare 1.Motzeret al. Lancet 2008;372:449–56; 2.Escudieret al. N Eng J Med 2007;356:125–34; 3. Escudieret al. J ClinOncol2009;10:3312–8; 4. Hudeset al. N Engl J Med 2007;356:2271–81;

15. L’anemia indotta da chemioterapia riduce la QoL dei pazienti oncologici (piove sul bagnato) sulle ATTIVITA’ QUOTIDIANE sulle FUNZIONI PSICOSOCIALI Patients (%) Patients (%) Spivak JL et al. Anemia management in oncology and hematology. Oncologist. 2009;14 Suppl 1:43-56 Curt GA et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist. 2000;5(5):353-360

16. Livelli di Hb e qualità di vita Crawford, Cancer 2002

17. Obiettivo del trattamento con ESA neltrattamentodella CIA • Migliorare i livelli di Hb • Ridurre il numero delle trasfusioni • Migliorare la qualità della vita

18. ESA e trasfusioni : su e giu’ ESA (intercettare!) Hb (g/dL) 14 12 10 Trasfusioni (attendere!) 8 6 4 0 30 60 90 120 150 180 210 Giorni di trattamento

19. Abbiamo provato a chiederlo ai diretti interessati Bellè, Rosti, G. It. Psico-oncologia 2010

20. Come gli sarà venuta l’idea?

21. E la tossicità ?

22. Su su sempre piu’ su ESA Cablecar Foto scattata a fine anni ‘90 in ambulatorio di oncologia

23. Studio Henke: ESA, sopravvivenza nel testa collo (2003) IpofaringeTutte le altre localizzazioni 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 STUDYMONTH STUDYMONTH 40 27 19 11 18 16 1 1 1 1 0 0 140 106 75 60 46 31 23 18 14 11 6 0 N at risk Epoietin Beta Placebo N at risk Epoietin Beta Placebo 43 39 29 27 24 15 11 6 4 3 0 0 128 95 75 62 45 34 21 17 14 7 4 0 Treatment Epoietina Beta Placebo Treatment Epoietina Beta Placebo Ci siamo tutti presi una gran paura!

24. Una lezione importante 1. Leyland-Jones, JCO 2005; 2. Hedenus Br J Haematol 2003; 3. www.amgen.com; 4. Thomas Gyn Oncol 2008; 5. Henke Lancet 2003; 6. Overgaard EJC 2007; Wright JCO 2007; 8. Smith JCO 2008

25. Lancet 2009; 373: 1532–42

26. U.O. Medicina Oncoematologica U.O. Medicina Oncoematologica Storianaturale e rischioditrombosi • du Bois et al. Cancer. 2009;115:1234-1244. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ospedalizzazione Fine vita Metastasi Chemioterapia Diagnosi Relative Risk Rischio “standard” Remissione Rischio “standard” Tempo Rao MV, et al. In: Khorana and Francis, eds. Cancer-Associated Thrombosis; 2007

27. Raccomandazioni per la terapiacon ESA in Oncologia Livello di Hb 15,4 15 No fly zone 14 No fly zone 13 12 Livello di Hb Target nelfoglio illustrativodi ESA Miglioramentomassimale della QoL Tasso trasfusionalesignificativamenteridotto Tendenzaversounbeneficio di sopravvivenza ConfermatodallaCochrane-Analysis Miglioramentodeisintomi della fatigueì 11 Livello di Hbneitrialrandomizzati Livello basale di Hbnelfoglio Illustrativodi ESA 10 9 Peggioramento della QoL Severa richiesta trasfusionale Severi sintomi di fatigue 8

28. Quale obiettivo? In Europa, lo scopo dell’uso degli ESA non è solo ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi ma anche il miglioramento della QoL Lo scopo dell’uso degli ESA è ridurre la richiesta di trasfusione di globuli rossi.

29. Meta-analisiEpoβ : sopravvivenza globale Epoetina beta 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 p=0.87 Controllo Overall survival E allora? 0 1 2 3 4 5 6 Mesi dal trattamento # a rischio Epo beta Controllo 509 137 800 388 60 613 Aapro et al. Ann Oncol 2004;15(Suppl 3):841P

30. Aboliremmo le antracicline in terapia? • Aboliremmo il ciplatino in terapia? • Aboliremmo l’etoposide in terapia? • Aboliremmo il methotexate in terapia? No, perchè li stiamo usando per il verso giusto!!!!

31. Modello predittivo stimato in un’analisi americana che valuta l’impatto della limitazione di impiego di ESA sulla disponibilità di sangue Se uso di ESA si riduce, aumenterà la richiesta di sangue? Percent reduction in ESA use 25% 50% 75% 100% 118,602 237,203 355,805 474,407 Incremental RBC Units transfused Percent marginal Blood supply to cover incremental demand 18% 37% 55% 73% Vekeman, 08

32. To Iron or not to Iron? * * molto, ma molto adattata da Sir W.Shakespeare’s « Hamlet » 1518

33. I 5 studi considerati nella metanalisi Italiana Popolazione complessiva: 1125 pazienti Rosti, EJC 2009,(abstract)

34. Risposta emoglobinica Rosti,AnnOncol , 2009

35. Tempo alla risposta Rosti,AnnOncol, 2009

36. Necessità trasfusionale Rosti, AnnOncol, 2009

37. Pazienti «truerepleted» B 100% 80% 60% 20% 0% Pazienti che rispondono Pazienti che non rispondono Darbepoietina e ferro iv Solo darbepoietina Pedrazzoliet al, JCO 2008

38. Nei pazienti in chemioterapia senza ESA il declino di Hb <10 g/dl a Hb <9 g/dl è rapido*(ovvero cosa accade quando si attende a trattare ) Adattamento da tabella * Valutazioni osservazionali retrospettive su dati clinici EMR (Electronic Medical-Record) condotte per valutare le percentuali di declino dell’Hb da <10 g/dl a <9 g/dl entro 3, 6, 9 settimane. Valutazioni per tipo di tumore e per chemioterapia, effettuate rispettivamente su 5.535 e 4.035 episodi di Hb <10 g/dl * Pirolli M et al. The EuropeanMultidisciplinaryCancerCongressStockholm, 23-27 September 2011 (abstr 426).

39. Esisteuna fascia vasta di pazienti in trattamentochemioterapicoche « viaggia » fra 8,5 e 10 di HbcheNON STA BENEe che non può e non devericeveretrasfusioni Questa è la coorteidonea al trattamento con ESA Questo è supporto

40. Vecchielinee guida delCastello di Sinaia Dracula C, et al Vampirs, 1450

41. VladTepeş Ecco uno che non aveva dubbi!

42. I medici tollerano la anemia meglio dei loro pazienti Non so di chi sia, 2004