Aluna: Monique A. de Souza C. Barreto Mestre em Ciências da Saúde

1. Análise da Eficácia da Corticoterapia Intratimpânica e Via Oral em Pacientes com Surdez Neurossensorial Súbita Aluna: Monique A. de Souza C. Barreto Mestre em Ciências da Saúde Orientação: Dr. FayezBahmad Jr.

2. DEFINIÇÃO • Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - • Em geral, é severa e não flutuante • Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos • Vertigem: Em 1/3 dos casos • Recuperação espontânea (25 a 50%) National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2000. NIH publication 00-4757.

3. DEFINIÇÃO • Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - • Em geral, é severa e não flutuante • Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos • Vertigem: Em 1/3 dos casos • Recuperação espontânea (25 a 50%) National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2000. NIH publication 00-4757.

4. DEFINIÇÃO • Perda Auditiva Neuro Sensorial de 30 dB ou + em pelo menos 3 frequências audiométricas consecutivas que ocorre dentro de 3 dias ou - • Em geral, é severa e não flutuante • Zumbido: sintoma + comum. 70% dos casos • Vertigem: Em 1/3 dos casos • Recuperação espontânea (25 a 50%) National Institute of Health. Sudden Deafness. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2000. NIH publication 00-4757.

5. EPIDEMIOLOGIA • 5 a 20 em 100.000 habitantes/ano; • 2 a 3 % das queixas em otologia; • 1 % de todos os casos de PANS; • Pico de incidência na 6ª década de vida; • Unilateral em mais de 90% dos casos; = Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002. SadySelaimen da Costa et al. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2ª ed.-Porto Alegre: Artmed,2006.

6. FISIOPATOLOGIA • SINTOMA X doença; • Causa específica X Idiopática (80%) • Multifatorial !!! • Comprometimento de células ciliadas: • Externas: perda auditiva entre 45 a 50 dB; • Internas: PA > 50 dB, cofose, pior prognóstico Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002. . Fayez Bahmad Jr. Histopatologia do osso temporal: surdez súbita idiopática. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(1):159.

8. ETIOLOGIA • A - INFLAMATÓRIA. 1- Viral: sarampo, herpes zoster, rubéola, gripe comum • 2- Bacterianas: meningite bacteriana • 3-Auto- imunes. doenças auto-imunes da orelha interna • 4- Alérgicas: reação alérgica generalizada ou após injeção de soros, vacinas, picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes. • B- FATOR VASCULAR: Etiologia muito freqüente, ocupa o primeiro lugar. Pode ser devido a alterações da parede dos vasos ou alteração do próprio sangue

9. ETIOLOGIA • A - INFLAMATÓRIA. 1- Viral: sarampo, herpes zoster, rubéola, gripe comum • 2- Bacterianas: meningite bacteriana • 3-Auto- imunes. doenças auto-imunes da orelha interna • 4- Alérgicas: reação alérgica generalizada ou após injeção de soros, vacinas, picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes. • B- FATOR VASCULAR: Etiologia muito freqüente, ocupa o primeiro lugar. Pode ser devido a alterações da parede dos vasos ou alteração do próprio sangue

10. ETIOLOGIA • C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica • E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas • G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio.

11. ETIOLOGIA • C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica • E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas • G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio.

12. ETIOLOGIA • C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica • E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas • G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio.

13. ETIOLOGIA • C- ORIGEM TUMORAL: Neurinoma do acústico D- AFECÇÕES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS: Esclerose múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica • E- ORIGEM TRAUMÁTICA: Traumas cranianos F- OTOTÓXICOS: Aminoglicosídeos, monóxido de carbono e inseticidas • G- FÍSTULA PERILINFÁTICA: comunicação anormal entre as estruturas do ouvido interno e os espaços do ouvido médio.

14. DIAGNÓSTICO – Quadro Clínico • Surdez de instalação estável, súbita ou rapidamente progressiva; • Plenitude aural; • Zumbido; • Vertigens, tontura e instabilidade; • Distorção sonora; • Sintomas de IVAS podem preceder o quadro. Lesão mais extensa da orelha interna Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

15. DIAGNÓSTICO – Exames Complementares • Audiometrias tonal e vocal • Preferencialmente no mesmo dia de início da queixa; • A cada 2 dias nos primeiros 10 dias; • A partir do 10° dia, semanal até 6 semanas. • Imitanciometria Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

16. DIAGNÓSTICO – Exames Complementares • Emissões otoacústicas: • Permite avaliar a integridade da cóclea (cél. ciliadas externas); • Valioso para estabelecer o local do problema. • PEATE: • Avaliar integridade da via auditiva • Ressonância Nuclear Magnética de meato acústico interno: • Detectar patologias expansivas, acometimento de vias cerebrais auditivas ou vestibulares e do labirinto membranoso. • Se contra-indicação: TC contrastada de ossos temporais. Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

17. DIAGNÓSTICO – Exames Complementares • Emissões otoacústicas: • Permite avaliar a integridade da cóclea (cél. ciliadas externas); • Valioso para estabelecer o local do problema. • PEATE: • Avaliar integridade da via auditiva • Ressonância Nuclear Magnética de meato acústico interno: • Detectar patologias expansivas, acometimento de vias cerebrais auditivas ou vestibulares e do labirinto membranoso. • Se contra-indicação: TC contrastada de ossos temporais. Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

18. TRATAMENTO • Etiologia incerta: diversos tratamentos propostos: • Corticóide oral; • Corticóide intratimpânico; • Antivirais; • Carbogênio; • Expansores plasmáticos; • Oxigenoterapia hiperbárica. PADRÃO-OURO Não provados!!! Bahmad Jr, F. et al. Intratympanicmethylprednisolone as rescuetherapy in suddensensorioneuralhearingloss. Braz J Otorhinolaryngol. 2010; 76 (4); 499-509.

19. TRATAMENTO

20. TRATAMENTO

21. TRATAMENTO • Uso isolado ou combinado; • Desvantagem: necessita de câmara hiperbárica; • Recomendada antes dos 50 anos e contra-indicada após os 60 anos. Oxigenoterapia hiperbárica SadySelaimen da Costa et al. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2ª ed.-Porto Alegre: Artmed,2006.

22. TRATAMENTO • Fechamento de fístulas • Eminentemente traumáticas; • Recuperação espontânea não se inicia nos 1º 4 dias de evolução; Cirúrgico Casos leves: antivirais + hemorreológicos + corticoterapia Casos graves e com menos de 10 dias de evolução: internação com expansores plasmáticos, carbogênio, corticóides e antivirais por 3 dias. Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

23. TRATAMENTO • Implante coclear Cirúrgico SS severa ou profunda + zumbido Ramos et al. Implante coclear em pacientes com hipoacusia súbita unilateral y acúfeno associado. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012; 63(1):15-20.

24. PROGNÓSTICO • Curvas audiométricas do tipo ascendente ou perda nas frequências médias • Perdas auditivas em grau leve • Boa discriminação • Início precoce da recuperação • Adulto jovem • Curvas audiométricas do tipo descendente ou plana • Perdas graves a profundas ou cofose • Má discriminação • Início tardio da recuperação • Crianças e idosos Campos et al. Tratado de Otorrinolaringologia Vol. 2. São Paulo: Roca, 2002.

25. BOM PROGNÓSTICO

26. PROGNÓSTICO • Modelo prognóstico da surdez súbita idiopática (cálculo da probabilidade de recuperação do paciente) • 529 pacientes Análise de regressão linear múltipla • inalação carbogênio + prednisona por via oral • severidade da perda auditiva • presença de vertigem • tempo entre o início e o tratamento • audição do outro ouvido • forma do audiograma Recuperação significativa da audição SIM NÃO 301 (57%) 228 (43%) Hegemanet al. Prognostic model for predicting hearing recovery in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. OtolNeurotol. 2008 Jun;29(4):464-9.

27. PROGNÓSTICO • Valor prognóstico de aspectos demográficos, epidemiológicos e audiométricos: 114 pacientes 75 mg /dia de prednisolona por via intravenosa, divididos em três doses diárias, durante 10 dias • sexo masculino e jovem • menor tempo decorrido entre o início e o tratamento • inclinação ascendente do audiograma • detecção da onda V no início de recuperação e no primeiro mês de tratamento . Xenellis et al. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: prognostic factors.J OtolLaryngol. 2006 Sep; 120 (9) :718-24.

28. PROTOCOLO – Surdez Súbita Suspeita de perda auditiva de instalação em minutos até 3 dias Encaminhamento imediato Pronto-socorro ORL Normal Otoscopia Cerúmen-ver protocolo Teste do Diapasão normal Teste do Diapasão anormal ou duvidoso Alta com orientações Normal Audiometria e impedanciometria ANORMAL PANS súbita na orelha suspeita >30 dB em pelo menos 3 frequências adjacentes Sarmento, T. Protocolo de Surdez Súbita do Hospital de Base do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde do DF.

29. PROTOCOLO – Surdez Súbita PANS súbita na orelha suspeita >30 dB em pelo menos 3 frequências adjacentes Vertigem ausente Vertigem presente Ver protocolo de Fístula perilinfática Nistagmoposicional ausente Nistagmo posicional + Sim – tratamento da fístula Não TRATAMENTO Até 30 dias de início do sintoma: Prednisolona1mg/kg/dia VO por 10 dias; redução gradativa de 5 mg/dia até retirada total Acima de 30 dias: sem medicação Exames Triagem ambulatorial Sarmento, T. Protocolo de Surdez Súbita do Hospital de Base do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde do DF.

30. OBJETIVO • GERAL: • Comparar a eficácia de modalidades terapêuticas em pacientes com surdez neurossensorial súbita

31. OBJETIVOS • ESPECÍFICOS • Analisar as medidas psicoacústicas e eletrofisiológicas em pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas. • Mensurar o impacto do zumbido na qualidade de vida de pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas.

32. OBJETIVOS • ESPECÍFICOS • Analisar as medidas psicoacústicas e eletrofisiológicas em pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas. • Mensurar o impacto do zumbido na qualidade de vida de pacientes com surdez neurossensorial súbita submetidos a diferentes modalidades terapêuticas.

33. MATERIAL E MÉTODO • ÁREA DE ESTUDO – ESTUDO MULTICÊNTRICO • Hospital Universitário de Brasília; • Hospital Militar de Área de Brasília; • Hospital das Forças Armadas; • Hospital de Base do Distrito Federal; • Hospital Regional de Taguatinga; • Instituto Brasiliense de Otorrinolaringologia, BSB, DF. • POPULAÇÃO DO ESTUDO • Sujeitos que apresentarem o diagnóstico de surdez neurossensorial súbita no período de referência de 18 meses.

34. MATERIAL E MÉTODO • ÁREA DE ESTUDO – ESTUDO MULTICÊNTRICO • Hospital Universitário de Brasília; • Hospital Militar de Área de Brasília; • Hospital das Forças Armadas; • Hospital de Base do Distrito Federal; • Hospital Regional de Taguatinga; • Instituto Brasiliense de Otorrinolaringologia, BSB, DF. • POPULAÇÃO DO ESTUDO • Sujeitos que apresentarem o diagnóstico de surdez neurossensorial súbita no período de referência de 18 meses.

35. MATERIAL E MÉTODO • POPULAÇÃO DO ESTUDO • Fatores de inclusão: • Adultos com PANS igual ou maior que 30 dB NPS em pelo menos três frequências consecutivas, com instalação súbita ou no máximo em 72 horas • Ausência de operação otológica prévia • Ausência de sinais de otite média aguda ou crônica • Ausência de história de Doença de Méniére

36. MATERIAL E MÉTODO • DESENHO E TIPO DE ESTUDO • Ensaio clínico randomizado, prospectivo, duplo-cego, placebo-controlado em que os sujeitos serão alocados em quatro grupos aleatoriamente.

37. MATERIAL E MÉTODO • Ensaio clínico-> avalia os efeitos clínicos, farmacológicos ou colaterais de um medicamento. Prospectivo-> Investiga o que acontece de agora para frente , estimando a evolução do quadro clínico de um ∆ a partir da adoção de um determinado tratamento.

38. MATERIAL E MÉTODO • Ensaio clínico-> avalia os efeitos clínicos, farmacológicos ou colaterais de um medicamento. Prospectivo-> Investiga o que acontece de agora para frente , estimando a evolução do quadro clínico de um ∆ a partir da adoção de um determinado tratamento.

39. MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Osparticipantessãosorteadosparareceber a droga com seuprincípioativoou o placebo.

40. MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Osparticipantessãosorteadosparareceber a droga com seuprincípioativoou o placebo.

41. MATERIAL E MÉTODO Randomizado-> aleatório, sorteado. O tratamento é testado ao acaso, através de sorteio. Teste duplo-cego-> examinador e paciente desconhecem o tratamento a que foram submetidos. Placebo-controlado-> Osparticipantessãosorteadosparareceber a droga com seuprincípioativoou o placebo.

42. MATERIAL E MÉTODO

43. MATERIAL E MÉTODO • MÉTODO DE COLETA: • Seleção da amostra: parceria com otorrinolaringologistas das clínicas e hospitais citados, bem como por meio de cartazes afixados nestes locais.

44. MATERIAL E MÉTODO • Exame Físico • Otorrinolaringológico • Exames complementares • Psicoacústicos e Eletrofisiológicos • Laboratoriais: lipidograma, glicemia, curva glicêmica, função tireoideana, Zinco sérico, VDRL • Imagem: RNM

45. MATERIAL E MÉTODO • Questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI) • Escala Análogo - Visual (EAV) • Exames auditivos realizados no início da enfermidade, aos 07 dias, 14 dias, 30 dias, 90 dias, 120 dias e 180 dias, totalizando 6 meses de acompanhamento (Bahmad et al., 2010).

46. MATERIAL E MÉTODO • A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a 8000 Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. • B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro EquinoxSuite. • C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

47. MATERIAL E MÉTODO • A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a 8000 Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. • B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro EquinoxSuite. • C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

48. MATERIAL E MÉTODO • A) Audiometria Tonal Limiar utilizando Audiômetro Equinox Suite, Interacoustic, apresentando tons puros de 250 Hz a 8000 Hz, de intensidade máxima de 120 dB, para avaliar os limiares auditivos, por via aérea e via óssea. • B) Audiometria Vocal: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de recepção de fala (LRF) com o Audiômetro EquinoxSuite. • C) Imitanciometria utilizando o equipamento AT 235, Interacoustic, com o objetivo de avaliar as condições da orelha média.

49. MATERIAL E MÉTODO • D) Emissões Otoacústicas Evocadas Transiente e por Produto de Distorção (EOAET e EOAEPD): realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador. • E) BERA/PEATE: realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador., com o objetivo de avaliar integridade funcional das vias auditivas do tronco encefálico.

50. MATERIAL E MÉTODO • D) Emissões Otoacústicas Evocadas Transiente e por Produto de Distorção (EOAET e EOAEPD): realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador. • E) BERA/PEATE: realizado com o equipamento Eclipse EP-25, Interacoustic, conectado ao computador, com o objetivo de avaliar integridade funcional das vias auditivas do tronco encefálico.