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TCE grave en pediatría

TCE grave en pediatría. Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra CMN La Raza. Traumatismo Craneoencefálico G rave.

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TCE grave en pediatría

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Presentation Transcript

  1. TCE grave en pediatría Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra CMN La Raza

  2. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Traumatismo Craneoencefálico Grave • Aquel que después de una reanimación con líquidos adecuada persiste con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menor de 8, en ausencia de medicamentos depresores del SNC.

  3. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Causas de TCE grave en niños • Trauma directo por accidente automovilístico. • Caídas. • Trauma infringido, maltrato infantil.

  4. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Manejo en Urgencias Pediátricas Traumatismo Craneoencefálico Grave

  5. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Llegada a urgencias • Considerar al paciente con TCE grave como politraumatizado hasta no comprobar lo contrario • Seguir protocolo ABCDE • Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica Respiración Apariencia Circulación

  6. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Primero • Pasar a CAMA DE CHOQUE • Iniciar monitorización continua • ECG continuo • Oximetría de pulso • Presión arterial, • Registro de la frecuencia respiratoria • Pupilas: tamaño, simetría, reactividad.

  7. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. MANEJO DE LA VIA ÁEREA

  8. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Vía Aérea • Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no reinhalación. • Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el mentón, podría existir lesión de columna cervical • La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía aérea. • Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara vía aérea

  9. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. SUBLUXACION MANDIBULAR PARA LIBERAR VIA AEREA

  10. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el monitor • Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete adecuado • Medir el llenado capilar • Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y un conteo rápido de hematocrito y electrolitos. • Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso central y línea arterial • Coloque sonda urinaria* y cuantifique uresis horaria. * No coloque sonda urinaria cuando haya sospecha de lesión de pelvis puede haber lesión de uretra y hacer falsas vías

  11. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la presencia de hipotensión arterial o datos de choque. • Puede usar: • Solución Hartman • También se le conoce como Ringer Lactato • Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene lleva a cabo función de buffer.

  12. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • El envase con 1 000 ml contiene: • Sodio 130 mEq • Potasio 4 mEq • Calcio 2.72 mEq • Cloruro 109 mEq • Lactato 28 mEq • Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos

  13. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • Solución salina 0.9% • Es una solución isotónica e isosmótica. • Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad de potasio por litro de solución. • Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis metabólica hiperclorémica. • Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.

  14. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • Solución salina al 3% • Es hipertónica • Contiene 0.5 mEq por cada mL • Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de agua inyectable. • Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg • Es inocua • Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión intracraneal.

  15. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión

  16. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado cardiovascular • ¿Qué hago si no lo puedo canalizar? • Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres intentos de venopunción sin éxito • Coloco osteoclisis • Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas complicaciones.

  17. Estado cardiovascular - Osteoclisis Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Acceso intraóseo Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En Zimmerman, J. MD. PediatricCriticalCare. Fourthedition. El Sevier. 2011. pp 139 - 142

  18. Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede obtener acceso rápidamente. El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Indicaciones Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En Zimmerman, J. MD. PediatricCriticalCare. Fourthedition. El Sevier. 2011. pp 139 - 142

  19. Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes, relajantes por esta vía. Además se pueden solicitar estudios como gasometrías, electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Indicaciones Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En Zimmerman, J. MD. PediatricCriticalCare. Fourthedition. El Sevier. 2011. pp 139 - 142

  20. Hueso previamente puncionado Hueso fracturado Proceso infeccioso activo Niño con osteogénesis imperfecta Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Contraindicaciones Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En Zimmerman, J. MD. PediatricCriticalCare. Fourthedition. El Sevier. 2011. pp 139 - 142

  21. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Equipo

  22. Dispositivos especiales: BoneInjection, EZ-IO Agujas 15 – 18G Material de asepsia y antisepsia Bolsa de presión Jeringas Solución a infundir Medicamentos. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Material

  23. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Procedimiento • Asepsia y antisepsia • Verificar sitio de punción en tibia • Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg • Puncionar • Aspirar medula ósea * • Fijar • Administrar líquidos* • Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja* • Administrar medicamentos requeridos *Signos que se requieren para asegurar que la osteoclisis quedo bien instalada.

  24. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. ¿El paciente sigue hipotenso a pesar de las cargas de líquido? • Considerar estado de choque hemorrágico: presión de pulso amplia, pálido, realizar FAST. • Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo axial, flexión o extensión de columna cervical durante el trauma o se desconoce el mecanismo y en ausencia de FAST normal y Hto normal.

  25. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Manejo del estado de choque hemorrágico • Determine sitios de sangrado con FAST o TAC tórax - abdomen. • Inicie hemotrasfusión, si se requiere incluso trasfunda por Grupo sanguíneo, requiere consentimiento informado siempre. • Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la medida de que lo requiera a 10 mL kg por trasfusión. • Use factor VII a recombinante en caso de persistir sitios de hemorragia.

  26. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Manejo del estado de choque hemorrágico • Factor VIIra dosis 80-100 g/kg cada 2 horas hasta que ceda la hemorrágia.

  27. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Manejo del estado de choque medular • El paciente muestra hipotensión persistente posterior al trauma • A pesar de reanimación agresiva con líquidos y uso de vasopresores • Debemos considerar choque medular siempre que el FAST sea normal y persista la hipotensión arterial en un paciente que presenta TCE grave.

  28. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Manejo del estado de choque medular • Iniciar metilprednisolona 30 mg kg en 1 hora y continuar con metilprednisolona 5.4 mg kg hora por 11 horas. • Tomar TAC o RM de neuroeje en búsqueda de lesiones graves de médula espinal. • Centre su objetivo en vértebras cervicales y dorsales altas. • Aporte norepinefrina a dosis de 0.1 a 1 microgramo por kg minuto hasta obtener una TAM en percentil normal para su edad, hay que diluirla en SG5% o ABD, el NaCl puede oxidar la norepinefrina • El tratamiento pierde su eficacia después de 6 horas del trauma.

  29. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Secuencia de intubación rápida

  30. Antes de iniciar secuencia rápida de intubación Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Descarta hipertensión arterial Paciente con hipertensión arterial Paciente hipotenso Paciente Normotenso Considerar hipertensión intracraneal, estrés, etc Considerar estado de choque Continuar atención Sedación con Tiopental Iniciar reanimación hídrica Sedación con midazolam etomidato Cristaloides a 20 mL kg en carga hasta TA normal

  31. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 1 - Preoxigenación • Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el tiempo necesario para intubarle. • Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos de forma continua

  32. SI RESPIRA Dale oxigeno con mascarilla con válvula de no reinhalación Flujo 10 – 15 L minuto Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. NO RESPIRA Dale oxigeno con bolsa y mascarilla. Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 L minuto Puede haber regurgitación – Aplica Maniobra de Selik

  33. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 2 - Prepare equipo Hojas de laringoscopio Cánulas endotraqueales Medicamentos Cánulas endotraqueales Mango de laringoscopio Medios de fijación Estetoscopio

  34. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 3 - Premedicación • Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única. • Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en dosis única antes de intubar. • Dosis menores de las recomendadas puede inducir “bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos vagales medulares.

  35. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 4 - Analgesia • Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario adecuar la analgesia, podemos usar: • Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis • Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis • Nalbufina 0.1 mg kg dosis

  36. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 5 - Sedación • Si esta hipotenso es recomendable la sedación con midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis. • Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis

  37. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 6 – Relajación neuromuscular • Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3 minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su efecto. • Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.

  38. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 7 - Intubación • Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la columna cervical. • Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que el otro intenta la intubación. • Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no es accesible

  39. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Maniobra de Selik

  40. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Maniobra de Sellik • Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado durante la sedación.

  41. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Paso 8 - Verificar intubación • Verificamos la adecuada intubación. • A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas vocales • CO2 exhalado • Expansión del tórax • Auscultación del tórax y del abdomen • Radiografía de tórax • Condensación del vapor de agua en la cánula

  42. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Estado neurológico • En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con TCE grave intubado, sedado, relajado con adecuada reanimación hídrica. • Procedemos a valorarlo neurológicamente. • Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor. • Todo paciente con TCE grave requiere proyecciones de columna anterior, lateral y de sospechar choque medular requiera también de Resonancia magnética de columna.

  43. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Clasificación de las lesiones por TCE en TAC - Marshall

  44. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Cambios pupilares ALERTA: Los cambios pupilares son TARDIOS a la presencia de hipertensión intracraneal por lo que no deben de esperarse para ofrecer manejo. Todo paciente con TCE grave y que no cuente con sensor de presión intracraneal será preferible intubarle, iniciar todo el manejo neurointensivo y posteriormente determinar la necesidad de días de ventilación y medidas terapéuticas.

  45. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Deterioro rostrocaudal • Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.

  46. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Cuidados Intensivos del TCE grave en niños

  47. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Protocolo de manejo del paciente con TCE grave que ingresa a UTIP • En el entendido que: • La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía aérea y el resto del protocolo ABCDE. • Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones intracraneales que requirieron cirugía • En caso de que haya presentado choque medular este ya haya sido tratado.

  48. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Collarín • Es necesario que todo niño con TCE grave se le coloque collarín. • En niños con TCE grave es posible que no existan evidencias en las radiografías convencionales de lesión cervical, pero esto no significa que no exista lesión medular. • Este síndrome se conoce como SCIWORA

  49. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Lesión cervical • Las lesiones mas frecuentes en mecanismos axiales de trauma (salida por el parabrisas) son a nivel de C1 – C3 por lo que los estudios de tomografía deberán al menos cubrir estas tres vértebras. • En lactantes es normal que no exista la lordosis de la columna cervical. Por lo que la columna en Rx lateral se ve rectificada siempre.

  50. Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Protocolo desde la llegada a UTIP VIA AEREA PERMEABLE pH, pCO2 y pO2 en límites normales Auscultar el tórax y verificar expansión Explora las pupilas y sus refeljos. Colocar el ventilador ajustado de acuerdo a las necesidades Colocar oxímetro de pulso

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