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Caso Clínico Enero 2011

Caso Clínico Enero 2011. Por Carla América Suárez Juárez IP. Historia Clínica. FICHA DE IDENTIFICACIÓN . NOMBRE: NQG GÉNERO: Femenino EDAD: 74 años MÉDICO: LEHP INTERROGATORIO: DIRECTO FECHA INGRESO: 10/12/2010 . ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. HTA: Negados. DMII: Negados.

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Caso Clínico Enero 2011

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  1. Caso Clínico Enero 2011 Por Carla América Suárez Juárez IP

  2. Historia Clínica

  3. FICHA DE IDENTIFICACIÓN. • NOMBRE: NQG • GÉNERO: Femenino • EDAD: 74 años • MÉDICO: LEHP • INTERROGATORIO: DIRECTO • FECHA INGRESO: 10/12/2010

  4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. • HTA: Negados. • DMII: Negados. • Cáncer: Negados. • Otros: Negados.

  5. ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS. • Originario y Recidente: Guerrero. • Estado civil: Casada. • Escolaridad: Secundaria. • Ocupación: Ama de casa. • Religión: Católica. • Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos (Agua, luz, gas y electricidad. • Actividad física: Sedentarismo.

  6. ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS. • Tabaquismo: Negado. • Alcoholismo: Negado. • Toxicomanías: Negadas. • Vacunación: Esquema de vacunación básico en infancia completo. • Lateralidad: Diestra. • Alimentación: Dieta normal inadecuada en cantidad y calidad. . • Viajes recientes: Negados.

  7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. • Alergias: Negadas. • Fracturas: Negadas. • Transfusionales: Negadas. • Cirugías: Negadas. • Médicos: Negados. • Medicamentos: Negados. • Ginecobstétricos: Detección de CaCu y mama no realizada.

  8. PADECIMIENTO ACTUAL. • Inicia su padecimiento actual 4 meses previos a su ingreso, con un cuadro caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, generalizado, inconstante, intensidad variable, hasta 6/10, acompañado de pirosis y reflujo gastroesofágico, distención abdominal importante y meteorismo, que disminuye con la ingesta de inhibidores de la bomba de protones de tipo no especificado, y que aumenta con el movimiento, por las noches y en ayuno, además hiporexia, astenia y adinamia. Niega la presencia de algún dato de sangrado de tubo digestivo como melena o rectorragía.

  9. PADECIMIENTO ACTUAL. • Refiere que 7 días previos a su ingreso, presenta un episodio caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, difuso, de predominio en fosa iliaca izquierda, intensidad variable, hasta llegar a ser 10/10, que aumenta en movimiento y con la realización de esfuerzos, y que disminuye en reposo, que se acompaña ataque al estado general, con fiebre no cuantificada intermitente de larga duración, artralgias, mialgias,fatiga y debilidad generalizada, escalofríos, diaforesis profusa, y cefalea pulsátil holocraneana de predominio frontal, intensidad 8/10, intermitente.

  10. PADECIMIENTO ACTUAL. • Refiere además 4 evacuaciones diarreicas por día, tipo amarillentas y acuosas, sin moco ni sangre, intolerancia a la vía oral, náusea y vómito en 2 ocasiones de contenido gastrointestinal. Niega el consumo de alimentos en mal estado o fuera de casa antes del episodio, así como viajes recientes, pérdida de peso o síntomas respiratorios acompañantes.

  11. PADECIMIENTO ACTUAL. • Acude a un hospital en Guerrero, donde se da tratamiento con reposición de líquidos y electrolitos, y se realizan estudios de laboratorio y gabinete, entre ellos una radiografía de abdomen, con la cual no se cuenta, y un coprocultivo, del cual se esperan resultados. Llega al servicio de urgencias de éste hospital por sus propios medios, al ser referida con un facultativo del HAP.

  12. PADECIMIENTO ACTUAL • A su ingreso al hospital cuenta con una TA de 150/70mmHg, FC 80lpm y FR de 2lpm, Glasgow de 15, deshidratada. Se da tratamiento con reposición de líquidos con solución Hartmann en carga,Moxifloxacino, Butilhioscina/Metamizol/ Paracetamol y Ranitidina. Se ingresa a piso para la realización de estudios y tratamiento.

  13. EXPLORACIÓN FÍSICA. • TA110/80 lpm FC 88 lpm FR18 rpm Temp 36.2ªC • HABITO EXTERNO: Paciente de edad aparente mayor a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, cooperadora, sin facies características, con palidez de tegumentos, mucosas deshidratadas, marcha sin limitación, postura desaliñada.

  14. EXPLORACIÓN FÍSICA. • CRÁNEO Y CUELLO: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin masas palpables. •  CARDIOPULMONAR :Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de sibiliancias o estertores. Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido. • MAMAS: Diferido.

  15. EXPLORACIÓN FÍSICA. • ABDOMEN: Abdomen globoso, blando, depresible, doloroso a la palpación de marco cólico, rebote -, capurro -, apendiculares -, Murphy – y Giordano -, perístasis presente, no masas palpables ni visceromegalias. • EXTREMIDADES: Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades. • GENITALES: Diferido. • NEUROLÓGICO: Consciente, orientada en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales: juicio, memoria sin alteraciones. Nervios craneales íntegros.

  16. Preguntas

  17. Evolución

  18. LABORATORIO 10/12/10. Hb 17.9 Hto 52.5 Plaq 394 Leu 14.5 Neu 84 Linf 8. Col 181 TG 159 LT 612 HDL 45.8 LDL 103 VLDL 31.8 Gluc 113 BUN 21 Urea 45 Cr 1.19 AU 5.2 PT 7.6 Alb 4.1 Glob 3.5 TP 12.2 IN R 1 TPT 28 TP 22. Na 135 K 4.27 Cl 103 Ca 10.2 P 3.7 BT 1.4 BD 0.63 BI 0.77 FA 195 SGOT 53 SGPT 57.5 GGT 211 DHL 103 Am 73 Lip 15

  19. LABORATORIO 13/12/10. Hb 16 Hto 47 Plaq 537 Leu 9.1 Neu 75 Linf 10 Gluc 94 BUN 6.7 Urea 14.4 Cr 1.08 Na 140 K 3.4 Cl 106 Ca 8.3 P 3.15 Mg 1.4 Toxina ClostridiumDifficile Negativo. Coprológico: Líquido. Café Moco escaso. pH 8. Leucos escasos Almidón escaso Levaduras escasas.

  20. RXABD13/12/10.

  21. RXABD13/12/10. • Dilatación de asas de intestino delgado, múltiples niveles hidroaéreos, y ausencia gas en ámpula rectal. • Dx: ¡?? • Tx: !??

  22. TAC ABD 17/12/10.

  23. TAC ABD 17/12/10.

  24. TAC ABD 17/12/10.

  25. TAC ABD 17/12/10.

  26. TAC ABD 17/12/10.

  27. TAC ABD 17/12/10.

  28. TAC ABD 17/12/10.

  29. TAC ABD 17/12/10. • Derrame pleural bilateral mínimo, dilatación de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos compatibles con pseudoclusión, gas en ámpula rectal, sin líquido libre. (Verbal)

  30. LABORATORIOS 20/12/10. Hb 16.7 Hto 49.5 Plaq 359 Leu 8.5 Neu 77 Linf 10 Na 138 K 4.06 Cl 109 Ca 8.6 P 3.98 Gluc 104 BUN 7.8 Urea 16.7 Cr 0.99 AU 3.1 PT 6.1 Alb 3.2 BT 0.7 BD 0.35 BI 0.35 FA 105 SGPT 15.5 SGOT 18.8 DHL 194 Col 133. Ag Carcinoembrionario 1.5 Alfafetoproteina 2.7 Ca 125 132.9 (0-37) Ca 19.9 9.2 Anti-Tb neg.

  31. RX ABD 20/12/10.

  32. RX ABD 20/12/10. • Niveles hidroaéreos en todo el abdomen, leve dilatación de asas de intestino delgado, sin edema interesa ni dilatación de la cámara gástrica.

  33. TAC ABD 20/12/10. • Tumoración anexial izquierda y hemogenicidad de grasa de epiplón subyascente, de proceso tumoral con afección de asas del yeyuno (Definitivo).

  34. LAPAROSCOPÍA DX 21/12/10. • Citológico: Compatible con carcinoma. • Toma de biopsias: • Epiplón: Metástasis de carcinoma poco diferenciado y permeación linfática +++. • Peritoneo: Libre neoplasia. • Hepática: Quiste simple y fragmento de tejido fibroso denso con congestión vascular. No metástasis. • Dx post-operatorio: Ca de ovario con múltiples metástasis en epiplón, pared abdominal, hígado, estómago, baso e intestino grueso y delgado.

  35. 22/12: Progresión de dieta. Valoración por oncología.QxTx pendiente hasta resultado final de biopsias.23/12: Valoración por psiquiatría. Tratamiento antidepresivo. 24/12: Alta • 27/12: Inmunohistoquímica: Infiltración por Adenocarcinoma papilar seroso, primario del ovario. Se descarta posibilidad de primario en cólon. • Receptores de estrógenos: Positivos (50%, ++ a +++) • Receptores de progesterona: Negativos. • Citoqueratina 7: Positivo. • Citoqueratina 20: Positivo (Focal). • CDX-2: Negativo. • WT-1: Positivo. • Ca 125: Positivo.

  36. Adenocarcinoma papilar seroso

  37. DEFINICIÓN. • Cáncer de crecimiento rápido que, por lo general, afecta el útero, el endometrio, el peritoneo o el ovario. Cáncer de ovario. Manual AMIR 2006. Pp 66-68.

  38. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER. • Los 10 tumores más importantes en México: • CA CU • Mama • Próstata • Linfoma • Gástrico • Ovario • Color y recto • Pulmón • Tiroides • Melanoma • Periampular 1ª causa de muerte en países desarrollados. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/hojas-informativas/ovarico-respuestas. El 03/01/10.

  39. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE OVARIO. • Causa de muerte más frecuente por cáncer del aparato genital. • 30-50/100.000 Hab. • Cuarto tumor ginecológico. • 65-80 años. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/hojas-informativas/ovarico-respuestas. El 03/01/10.

  40. FACTORES RELACIONADOS. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/hojas-informativas/ovarico-respuestas. El 03/01/10.

  41. CLASIFICACIÓN. • Derivados epitelio superficial. • Tumores Serosos • Tumores Mucinosos • Carcinoma endometrioide • Tumores de cél. claras • Tumores de Brenner • Tumores Mullerianos • Derivados de cél. germinales. • Derivados del estroma ovárico Cáncer de ovario. Manual AMIR 2006. Pp 66-68.

  42. TUMORES SEROSOS. LIMÍTROFES Cáncer de ovario. Manual AMIR 2006. Pp 66-68.

  43. TUMORES SEROSOS. BENIGNO MALIGNO Muniesa J. Neoplasias del epitelio de superficie. Boletín Oncológico del área Sanitaria de Teruel. En: http://www.boloncol.com/boletin-8/imagenes-de-tumores-del-ovario.html. El: 09/01/10.

  44. TUMORES SEROSOS. Benigno: Estructuras papilares tapizadas por un epitelio neoplásico en el que las células se disponen en varias capas (multiseriación) y no hay invasión del estroma subyacente Maligno: Cuerpo Psamoma. Epitelio tumoral con marcada multiseriación y atipia. Muniesa J. Neoplasias del epitelio de superficie. Boletín Oncológico del área Sanitaria de Teruel. En: http://www.boloncol.com/boletin-8/imagenes-de-tumores-del-ovario.html. El: 09/01/10.

  45. CUADRO CLÍNICO. • Distensión abdominal (70%). • Dolor abdominal. • Metrorragía. • Síndrome constitucional (Anorexia y astenia). • GI. • Sintomas urinarios obstructivos. • Ascitis. Cáncer de ovario. Manual AMIR 2006. Pp 66-68.

  46. SÍNTOMAS GENERALES ASOCIADOS A NEOPLASIAS. • Anorexia/ • Caquexia • Astenia/ • Adinamia • Síndrome febril. Anorexia Cél. neoplásicas Cáncer de ovario. Manual AMIR 2006. Pp 66-68.

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