Caso clínico Enero 2011

1. Caso clínico Enero 2011 Una chica que se marea y tiene mal color

2. En Triage… • Una niña de 4 años acude a Urgencias porque no se encuentra bien, se marea, tras aplicársele 30 minutos antes de acudir una crema para retirar molluscum de su piel • En la aproximación inicial, el niño caminaba con ayuda, sin signos de dificultad respiratoria y cianosis de labios.

3. 1. SI 2. NO Como responsable del Triage ¿cree que se debería priorizar la atención a este paciente?

4. Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente? • Sí Tiene alterados dos lados del triángulo de valoración pediátrica. Esa paciente inestable requiere atención inmediata mientras se registran las constantes vitales

5. Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente? • No Esta respuesta no es la correcta ya que tiene dos lados alterados del triángulo. Su riesgo de deterioro rápido es elevado. Debe ser atendida inmediatamente

6. Valoración inicial • Se administra O2 • Se consigue un acceso venoso • Se monitoriza • Mientras, se continúa la anamnesis y la exploración física

7. Valoración inicial • Se registran las constantes en las que destaca una Sat O2 de 88% con FiO2=0.21 y FC 120x’ • Resto de constantes normales

8. La exploración física es anodina salvo Imposibilidad para mantenerse en pie sin ayuda Cianosis labial y perioral franca Restos de un gel en piel Abundantes molluscum sobre una piel muy erosionada y con alguna costra Valoración inicial

9. La madre refiere que a la niña se le había aplicado un gel para que no le doliera la retirada de los abundantes molluscum que tenía en el cuerpo La niña tiene una dermatitis atópica de base Valoración inicial

10. ¿Qué cree que le pasa a la niña? • Metahemoglobinemia • Sepsis a través de las lesiones cutáneas • Cardiopatía

11. ¿Qué medida / fármaco cree indicado? • Metahemoglobinemia La metahemoglobinemia es una causa poco frecuente de cianosis en la infancia. La metahemoglobina es la consecuencia de la oxidación de la hemoglobina normal. De manera general, se ven dos tipos de metahemoglobinemia 1.- hereditaria 2.- adquirida: por lo general resultan de la exposición a sustancias tóxicas. La causa más común es la ingesta o exposición de la piel a un agente oxidante En nuestro medio, esto es generalmente causada por la exposición al nitrato, principalmente de la ingestión de purés caseros de vegetales mixtos no consumido inmediatamente, sobre todo si contienen acelgas

12. ¿Qué medida / fármaco cree indicado? • Sepsis a través de las lesiones cutáneas Es posible una infección severa secundaria a una infección de una herida pero generalmente el paciente debe tener otros signos que orienten a pensar en un proceso de este estilo: fiebre, taquicardia, alteración del sensorio,…..

13. ¿Qué medida / fármaco cree indicado? • Cardiopatía Podría ser factible en un niño de menor edad pero es excepcional que un niño de 4 años debute con su cardiopatía de esta manera. Las cardiopatías congénitas cianógenas debutan mucho más precozmente

14. Continuación del caso • Ante la sospecha de metahemoglobinemia se le retiran los restos de gel de la piel y se continúa con la administración de O2 con una FiO2 de 1 • Se solicita una cooximetría en la que se detecta un nivel de metahemoglobina de 19.0%

15. Continuación del caso • Durante este tiempo se ha mantenido con aceptable estado general, subcianosis de mucosas, lesiones cutáneas ya mencionadas y resto de exploración anodina

16. ¿Cuál le parece la actitud más adecuada? • Continúo con Oxigenoterapia • Exanguinotransfusión • Azul de metileno IV

17. ¿Cuál le parece la actitud más adecuada? • Observación El tratamiento inicial de una methemoglobinemia debe ser de soporte, con la administración de oxígeno suplementario y descontaminación (limpieza de la piel, el vaciamiento gástrico o carbón activado). En ocasiones, esto no es suficiente, en este caso probablemente favorecido por la mantenida absorción de restos de gel en la piel

18. ¿Cuál le parece la actitud más adecuada? • Exanguinotransfusión Si el nivel de metahemoglobina es superior al 30% o persisten los signos clínicos de hipoxia, debe administrarse azul de metileno por vía intravenosa al 1% (1-2 mg / kg), y se puede repetir en una hora si los síntomas persisten. Si el nivel de metahemoglobina es superior al 70%, se pueden considerar la exanguinotrasfusión y el oxígeno hiperbárico

19. ¿Cuál le parece la actitud más adecuada? • Azul de metileno IV • La vida media de la methemoglobina es de alrededor de 15-20 horas y se reduce a 40-90 minutos si se administra azul de metileno • Si el nivel de metahemoglobina es superior al 30% o persisten los signos clínicos de hipoxia, debe administrarse azul de metileno por vía intravenosa al 1% (1-2 mg / kg), y se puede repetir en una hora si los síntomas persisten. • Si el nivel de metahemoglobina es superior al 70%, se pueden considerar la exanguinotrasfusión y el oxígeno hiperbárico

20. Resolución del caso • Se le dio una dosis intravenosa de azul de metileno (1 mg / kg) y, unos minutos más tarde, su cianosis había desaparecido y era capaz de caminar sola. • Su nivel de metahemoglobina se redujo a 2,5%. • La niña paciente permaneció en la Unidad de Observación, sin incidencias y fue enviada a casa 12 horas después

21. Agua oxigenada Betadine EMLA ¿Qué gel fue aplicado a la niña?

22. Agua oxigenada No produce methemoglobinemia ¿Qué gel fue aplicado a la niña?

23. Betadine No produce methemoglobinemia ¿Qué gel fue aplicado a la niña?

24. EMLA Hay pocos casos comunicados de metahemoglobinemia secundaria a la aplicación de EMLA. Son más frecuentes en niños pequeños con lesiones previas en la piel anterior y se asocian con el uso incorrecto del agente anestésico En nuestro paciente, la dosis de la EMLA aplicada, las lesiones previas de la piel y el examen físico sugirieron fuertemente la toxicidad debido a una sobredosis de EMLA ¿Qué gel fue aplicado a la niña?

25. La mezcla eutéctica de lidocaína al 2,5% y prilocaína 2,5% (EMLA) es un gel anestésico de uso frecuente por los pediatras y dermatólogos. Es muy útil en la prevención del dolor en procedimientos superficiales dolorosas en los niños y, específicamente, raspado del molusco contagioso Esta contraindicado su uso si hay una historia previa de sensibilidad a los anestésicos locales tipo amida EMLA

26. Se debe ser cauto en cualquier aplicación en mucosa o piel lesionada (como en la dermatitis atópica o molusco contagioso). En estas situaciones, el momento de la aplicación debe ser más corto porque la absorción es más rápida y las concentraciones plasmáticas más altas. Los efectos secundarios de EMLA suelen ser muy leve, pero la aplicación de una cantidad excesiva de una barrera cutánea comprometida puede causar complicaciones potencialmente mortales como la metahemoglobinemia y la toxicidad del sistema nervioso central EMLA