SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNDE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

1. SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNDE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ Prof. Dr. Itır YEĞENAĞA Seçil ÇAKIR

2. HD DİYALİZ PD DM SDBY Böbrek Tx Böbrek + pankreas

3. Diyabetik Hastalarda Renal Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi ABD TÜRKİYE

4. Renal Replasman Tedavisine Başlayan Diyabetik Hasta Volüm Durumu Belirgin hipervolemi Antihipertansiflerle kontrolü güç Kan Basıncı Kontrolü Koroner arter hastalığı sık Kardiyovasküler Hastalık Sol ventrikül hipertrofisi, KY sık Periferik damar hastalığı sık Kötü metabolik kontrol Metabolik Kontrol Sık hipoglisemi atakları Retinopati ve nöropati Sıklıkla var

5. DİYALİZ

6. Diyabetik Hastalarda Diyalize Başlama Zamanı • Kontrolsüz hipervolemi • Şiddetli bulantı-kusma • İştahsızlık ve malnütrisyon GFH 10-15ml/dk KRONİK DİYALİZE BAŞLANMALIDIR Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir

7. Diyaliz Tipi Tercihi DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Co-morbid durumlar Ev durumu Hasta isteği Kardiyovasküler instabilite Vasküler giriş İnfeksiyon risk durumu HD PD

8. HEMODİYALİZ - Hemodiyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solut değişimini esas alan bir tedavi şeklidir. - Merkezde hemodiyaliz - Evde hemodiyaliz

11. HEMODİYALİZ İŞLEMİ Yeterli kan akımı sağlanması - Geçici damar giriş yolu ( çift lümenli kateterler ) - Kalıcı damar giriş yolu ( arteriyovenöz fistül, arteriyovenöz greft )

16. HEMODİYALİZİN AVANTAJLARI - Karına ait komplikasyonların olmaması - Hastaneye yatma sıklığının daha az olması - Hastanın diyaliz tedavisinin haftada 3 kez 4 - 6 saat sürmesi ve sağlık ekibi tarafından yapılması

17. HEMODİYALİZİN DEZAVANTAJLARI -Hipotansiyon -Kardiyovaskuler problemler -Malnutrisyon -Allerjik reaksiyonlar

18. Hipotansiyon • Hemodiyaliz alan diyabetik hastalar , diyabetik olmayanlara göre daha fazla hipertansifler. • Ayrıca hastalar diyaliz esnasında hipotansiyona girmeye meyilli ve bunun da asıl nedenleri : Otonom nöropati Sistolik disfonksiyon • Ultrafiltrasyon esnasında sol ventrikül dolum basıncı düşerken kardiak output da ani olarak azalır.

19. Hemodinamik Dengesizlik Sol ventriküler sistolik yetmezlik ULTRAFİLTRASYON Otonom nöropati Akut iskemik olaylar Yetersiz PVR ve CO azalması Aritmi Anemi HİPOTANSİYON UF ve kan akım hızının azaltılması Diyalizin erken sonlandırılması Yetersiz vasküler yeniden doluş HİPERVOLEMİ Hipoalbüminemi YETERSİZ DİYALİZ

20. Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik Önlemler Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması Aneminin düzeltilmesi Diyaliz süresinin uzatılması Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması Diyalizat ısısının azaltılması

21. Kardiyovasküler Problemler • Kardiyovasküler mortalite hemodiyaliz alan diyabetik hasta ölümlerinin yarısından fazlasının nedenidir. • KAH prevalansı diyabetik hastalarda daha yüksektir. • İskemik kalp hastalığının etkisi ; konjestif kalp yetmezliği , sol ventrikül hipertrofisi , bozulmuş sempatik innervasyon gibi kardiyak anomalilerin birlikteliğinde daha şiddetlidir.

22. Kardiyovasküler Mortalite Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yarısının fazlasından sorumludur Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir

23. Malnutrisyon • Anoreksiya veya uzamış diyet kısıtlaması yüzünden hemodiyaliz hastalarında yeterli enerji ve protein alımı bozulmuştur.

24. Nütrisyon İçin Öneriler KALORİ 25-30 kcal/kg/gün HD >1.2 gr/kg/gün PROTEİN PD >1.4 gr/kg/gün Yeterli diyaliz İyi metabolik kontrol Gastropareziye yönelik medikasyonlar İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu

25. Komplikasyonlar • Vasküler giriş yerinde enfeksiyon… • AV fistül kanaması • Hava embolisi • Kaşıntı …

26. PERİTON DİYALİZİ • Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. • Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır. -sürekli ayaktan periton diyalizi ( SAPD ) - aletli(otomatik) periton diyalizi ( APD )

27. PERİTON DİYALİZİ • Periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonunun birkaç saatlik bir bekleme (dengelenme) süresinden sonra yenisi ile değiştirildiği bir yöntemdir. . SAPD ; günde 4 kez . APD ; geceleri 8 saat boyunca, makina yardımıyla

28. SAPD APD

29. PERİTON DİYALİZİ • Diyabetik hastalara başlangıçta periton diyalizi önerilir.Çünkü; -Vaskuler giriş yerleşiminde problemler gelişebilir -Önce periton diyalizi alıp daha sonra hemodiyaliz alan hastanın , sadece hemodiyaliz alan hastadan daha uzun sağkalımı vardır.

30. PERİTON DİYALİZİNİN AVANTAJLARI - Hastanın daha bağımsız olması - Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması - Damar giriş yoluna ihtiyaç göstermemesi - Periton solüt atımının dengeli - devamlı olması - Aneminin daha kolay kontrol altına alınması - Orta ve büyük moleküllü üremik toksin klirenslerinin daha yüksek olması

31. PERİTON DİYALİZİNİN DEZAVANTAJLARI • Diyaliz solusyonlarının periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle teknik kullanım süresi düşüktür. • Peritoneal protein kullanımı nedeniyle malnütrisyon sıklığı daha fazladır • Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle obezite sıklığı yüksektir

32. Komplikasyonlar • Katetere bağlı tıkanma yapışıklık… • Karın içi basınç artışına bağlı karın ağrısı, bel ağrısı ,fıtık… • Kateter enfeksiyonu, peritonit…

34. TRANSPLANTASYON

35. TRANSPLANTASYON • Böbrek • Böbrek ve pankreas

36. Böbrek Transplantasyonu • Diyabetik hastanın böbrek greftiyle yaşam süresi diyabet olmayan başka bir böbrek greftli hastaya göre daha kısadır • Ama diyalizle tedavi alandan daha uzundur.

37. Böbrek transplantasyonu kontrendikasyonları yönünden iyi değerlendirilmelidir • Koroner kalp hastalığı • Serebrovasküler ateroskleroz • Periferik ateroskleroz • Nörojenik mesane • Malign hipertansiyon • Kronik infeksiyonlar

38. Böbrek & Pankreas • Sadece böbrek transplantasyonundan sağkalım ve yaşam kalitesi bakımından çok daha avantajlıdır.Diyabetik olmayan hastanın sağkalım süresine yaklaştırır. • Mikrovasküler komplikasyonlar tek başına böbrek greftiyle düzeltilemez, bu komplikasyonların geri dönüşülebilirliğini arttırır. • Özellikle tip 1 DM tedavisinde tercih edilmelidir.