Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi

1. Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD 05.05.2010

2. YBÜ’de Renal Yetmezlik • Akut böbrek Hasarı (AKI) • Kronik Böbrek Hastalığı zemininde AKI • Kronik Böbrek hastalığı/ yetmezliği

3. GFR Düşmeden BUN ve Kreatinin Yükselme Nedenleri • Üre sentezinde  • GİS kanama • Kortikosteroidler • Tetrasiklin • Protein alımında artış • Amino asit uygulanması • Katabolizmada artış ve ateşli hastalık • Kreatinin yapımında  • Rabdomiyoliz • Tubuler Kr sekresyonunda • Cimetidine • Trimethoprim

4. ABY AKI (Acute Kidney Injury) (Akut Böbrek Hasarı) Artan Böbrek Hasarı

6. AKI: Tanımı • Renal işlevde ani (48 saat içinde) bozulma Serum BUN ve Kreatinin  > 0.3mg/dl ve/veya %50 (1.5 x Bazal) İdrar çıkışında azalma <0.5ml/kg/saat > 6 saat

8. RIFLE • Çalışmasının • Meta analizi KidneyInt 2008, 73:- 538-546. N=120 AKIN Kriterleri Crit Care Med 2008, 36:1397-1403

9. AKI Bio-belirteçleri var mı? • Düşük molekül ağırlıklı proteinler • B2-mikroglobulin • A1-mikroglobulin • Adenozin deaminaz bağlayıcı protein • Sistatin-C • Renal tubuler epitelyal antijen • Enzimler • N-asetil-b-glukosaminidaz • Alanine aminopeptidaz • Alkalen fosfataz • Laktat dehidrogenaz • g/n glutatyon –S-transferaz • G-glutamil transpeptidaz • Sitokinler • Platelet aktive edici faktör • IL-18 • Diğerleri • Kidney injury molekül-1 • Na/H exchanger isoform-3 • Genler • Nötrofil gelatinaz associated lipocalin (NGAL) • Bazıları ümit vaat • ediyor • Ancak genel • kullanımları • için kanıtlar • henüz yetersiz

10. Pre- renal Intra-renal Post- renal

11. (%17) (%72) N=253 Kidney Int 1998;53: S16-S24

12. YBÜ’de en sık AKI nedeni : ATN • İSKEMİK ABY • ESV kaybı • Postoperatif • Ağır Kalp Yetersizliği • Sepsis • Pankreatit • Travma • Yanıklar • NEFROTOKSİSİTE VE İLACA İKİNCİL ABY • Myoglobinürik • Radyokontrast • İlaçlar ATN

13. RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ RİSK FAKTÖRLERİ • Önceden varolan BY • Diyabetik nefropati • >2ml/kg kontrast dozu • Volüm eksikliği • Yaş>60 • Hiperürisemi • Karaciğer yetersizliği ÖNLEMLER • Öncesinde Kr kontrolü • Non-Nefrotoksik ajan tercihi • Kontrast dozu  • Hidrasyon - Altın standart Teofilin Ca-kanal blokerleri Asetilsistein Alkalinizasyon

14. İLACA İKİNCİL ABY • Otoregülasyon bozukluğu • ACE inhibitörleri • AII reseptör blokerleri • NSAID • Radyokontrast ajanlar • Akut Tubuler Hasar • Aminoglikozidler • Bazı sefalosporinler • Amfoterisin B • Vancomycin Akut Interstisyel nefrit Tüm ilaçlar

15. ‘Kronik’ zeminde ‘Akut’ Olgusu • KBY zemininde araya giren ek bir sorun nedeniyle renal işlevde Akutkötüleşme • Hipovolemi • Nefrotoksik ilaç kullanımı • Infeksiyon • Obstrüksiyon • Kalp yetersizliği • Akselere hipertansiyon

17. İlaç Dozunun Ayarlanması • İdrar çıkışı <400ml/gün ise, serum kreatinin • değeri ne olursa olsun, klirens <10ml/dk • >60 yaşta klirens 10-50ml/dk • OLARAK KABUL EDİLMELİDİR • YÜKLEME DOZU DEĞİŞMEZ • İDAME DOZU: • DOZ AZALTILABİLİR • DOZ ARASI UZATILABİLİR

18. YBÜ’DE AKI’YE KONSERVATİF YAKLAŞIM : ÖNLENMESİ • HİPOVOLEMİDEN KAÇINILMASI • RADYOKONTRASTTAN KAÇINILMASI VE/VEYA PROFİLAKTİK ÖNLEMLER • İLAÇ UYGULAMALARINDA DOZLARA VE NEFROTOKSİK AJANLARA DİKKAT • HEMODİNAMİK DESTEK

19. YBÜ’DE ABY’NE KONSERVATİF YAKLAŞIM-BESLENME • KALORİ VE BESİN GEREKSİNİMİ DİĞER YBÜ HASTALARINDAN FARKLI DEĞİL • 35 KCAL/kg/GÜN 1.5g/kg/gün protein G:L=70/30 • RRT SIRASINDA EK OLARAK 0.2g/kg/gün PROTEİN ALMALILAR • ENTERAL YOL TERCİH EDİLMELİ • ESANSİYEL-NONESANSİYEL AA AYRIMI GEREKLİ DEĞİL • VOLÜM KISITLAMASI ÖNEMLİ RRT BESLENMENİN DAHA SERBEST OLMASINI SAĞLAR

20. Düşük Doz Dopamin ve Furosemide: ASILSIZ EFSANE Crit Care Med 1981; 9: 630-632 ; Parker ve ark. Crit Care Med 1982;10: 852-856 Davis ve ark Intensive Care Med 1996;22: 213-219; Lerm T ve ark Anesth Analg 1998; 86: 3-8 ; Lema G ve ark (+) Kidney Int 1996; 50: 4-14; Denton ve ark. N Engl J Med 1996;334:1448-1460; Thadhani ve ark Kidney Int 1998; 54: 1817-1831; Star RA J Am Soc Nephrol 2000; 11:97-104,Lassnigg ve ark. Lancet December 23/30, 2000; 356: 2139-43;ANZIC CTG JAMA November 27, 2002; 288: 2547-2553;Mehta ve ark. JAMA November 27,2002; 288: 2599-2601;Lameire ve ark.. (-)

21. YBÜ’DE AKI DAHA ÇOK MOYS’NUN PARÇASIDIR Kidney Int 1998;53: S16-S24

22. Critical Care 2008, 12:R144

23. N=2619

24. N=17 326 Skorlama sistemleri mükemmel değil, ölüm öngörüsü ↓ veya ↑ çıkıyor CriticalCare 2008, 12:S2

25. YBÜ’DE ABY: HATIRLAMAYA DEĞER GERÇEKLER • ABY hastalarının başka organ sistemleri de hastadır • ABY’de RRT önemli ancak yaşam kurtarma açısından yetersizdir • Amacımız, böbrek yetersizliğine bağlı, komplikasyonları, ölümü ve tedaviye bağlı ölümleri önlemektir

26. Ne zaman diyaliz? • Oligüri-anüri • Kr progresif yükselme 4-5mg/dl’ye ulaştığında • BUN değerleri >100 mg/dl • Asidoz • Hiperkalemi • Hipervolemi

27. YBÜ’DE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ • IHD- Intermittan Hemodiyaliz • Günaşırı • Hergün • CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi • CVVHDF • CVVHF • SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis

29. ABY’de RRT • Diyalizin zamanlaması ve dozu • Diyalizör biyo-uyumluluğu • Diyalizör performansı • Diyaliz tipi • (CRRT vs IHD vs SLED vs PD)

32. AKI (+) YBÜ Hastası – en az 1 böbrek dışı organ tutulumu veya sepsis Primer sonlanım noktası – 60 günde tüm nedenli ölüm Yoğun RRT Az Yoğun RRT Hemodinamik stabil→ IHD Hemodinamik stabil olmayan → CVVHD/SLED

33. NEJM 2008 :359; 7-20

35. CRRT ‘deki membranlar • Yüksek geçirgenlikli • Su • Küçük ve orta moleküler ağırlıklı solutler • Biyouyumlu

37. Sürekli Tedavi ile Sitokin Uzaklaştırılması Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients DE VRIESE*, FRANCIS A. COLARDYN, JAN J. PHILIPPÉ , RAYMOND C. VANHOLDER*, JOHAN H. DE SUTTER and NORBERT H. LAMEIRE* JASN, 10:4; 846-853: 1999

38. Deneyim çok Modern makinalarla Kontrollü UF Online- diyalizat Intradiyalitik solüt klirensi  Tedavi süresi kısa Hemodinamik instabiliteye yol açabilir Ultrafiltrasyona tolerans daha iyi Sürekli Azotemi kontrolü Pahalı Tedavi süresi devamlı Devamlı antikoagülasyon gerekli IHD vs CRRT

39. SLED • CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip • IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor • Yavaş diyalizle başlanır: • Qb=150ml/dk • Qd=100-300 ml/dk • UF hızı= max:350 ml/saat

40. SLEDD:HEMODİNAMİK STABİLİTE Kumar ve ark. AJKD:2000:36:294-300

42. IntensiveCareMed 33:1563–1570, 2007

44. SONUÇ • ABY gelişmemesi için önlemlerin alınması gerekli • Özellikle riskli hasta gruplarının belirlenmesi önemli • ABY’de Dopamin ve furosemid kullanımını destekleyen kanıt yok • RRT seçimi ünite koşulları ve hasta gereksinimine göre belirlenmeli

45. Teşekkürler…