Chikungunya

1. Chikungunya Pr Gilles PIALOUX, 27/2/2006 Tenon, APHP Sources : DRASS de la Réunion, www.infectiologie.com, www.chikungunya.re & Google

2. TEMOIGNAGE Titre : « Confession posthume d’un médecin chikungunyé » Extrait du Journal de L’ile de la Réunion daté 25/2/2006 « J’ai dû trop écrire contre le CHIK : il m’a pris au saut du lit ce samedi matin, quand le rédacteur en chef du JIR m’appelait paraît-il au secours... et par le pied gauche en plus. Alors à mon tour, j’ai vogué sur cet océan intérieur de tourments que m’avait décrit beaucoup de mes patients jusqu’à mon décès provisoire : ces douleurs multiples jouant sur clavier subtil allant de la piqûre exquise dans les aigus à la tension sourde de la basse. L’ennemi attaque par les brèches entrouvertes ; sur ces vieilles arthroses, cicatrices d’accidents ou de traumatismes anciens. Il y a surtout cette stupeur cette obnubilation (se retrouver dans un nuage), ce tuphos que provoquent les fortes fièvres ; Nous voici dans les limbes, hors de la nuit et du jour, sans pensées : Les images mentales elles-mêmes se font molles pesantes, plus que lentes. L’entérite surgit et sa course douloureuse au siège et l’on comprend mieux ces personnes, invalidées par la douleur qui s’abandonnent quelquefois sur la route. Tout devient difficile, le moindre geste. On est cloué sur un grabat de douleur et d’inertie pesante. Un sentiment de mort devient envahissant. Après tout, si on allait y passer ? Et quelles seront les conséquences ? Invalidité ? On imagine le pire : et si ma femme aussi et le bébé tombaient malades ? Comment pourrait-on se débrouiller ? vivre ? Je suis médecin, j’ai droit à mon automédication, pour une fois je la pratique à fortes doses. Ce sont les pompiers de Saint-Paul qui me relèvent deux jours plus tard. Ils passent démoustiquer la cour. Je reviens des limbes, pour renaître dans les insecticides.... Dr JF Reverzy

3. LE VIRUS

4. Chikungunya* • Nom de la maladie apparaît en 1953 (Tanzanie) • Arbovirus du groupe A (Alphavirus) • Famille des Togaviridae • Proche du virus O’nyong-nyong • Souche(s) africaine(s) et asiatique(s) * « Marcher courbé » en swahili

5. LES EPIDEMIES • Dans les années 50 en Afrique centrale et en Asie • Thaïlande : années 70 puis 1995 • Indonésie : 1973-1983 avec un taux d’attaque de 70-90%, épisodes épidémiques depuis 2001 à Java

6. Chikungunya virus infection in Malaysia Outbreak in Klang in 1998 was the first outbreakreported in Malaysia. 51 confirmed cases. Major symptoms: Fever (2 – 5 days) Maculopapular rash (2 – 3 days) on trunks and limbs Severe back pain Arthralgia or arthritis involving small joints on hands and feet (80%) Lam SK et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001;32:447-451

7. LA TRANSMISSION

8. Chikungunya : la transmission Le réservoir : l’homme Le transport : le virus est transporté d’une zone à une autre par l’Homme. Le moustique participe peu au voyage au transport du virus • Le vecteur : Aedes albopictus(à priori) • Moustique urbain • le plus commun à La Réunion • Activité diurne (piqûre) • Multitude de petits gîtes (négligence) • bonne affinité avec le Chikungunya Aedes albopictus Source DRASS Réunion - 2311/2005

9. Le cycle de développement Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

10. Bio-écologie des stades immatures La larve *Les femelles Aedes pondent leurs œufs dans les collections d’eau douce et peu chargées en matière organique *Les stades immatures se retrouvent souvent associés à l ’habitat humain au sein de récipients artificiels. les gîtes domestiques les gîtes péri-domestiques les gîtes naturels Plusieurs typesde gîtes(lieux de pontes) Anthropiques 80% des gîtes Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

11. Bio-écologie des stades immatures La larve Les gîtes domestiques *récipients de stockage d’eau *soucoupes sous les pots de fleurs *vases à boutures Gîtes actifs toute l’année Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

12. Bio-écologie des stades immatures La larve Les gîtes péri-domestiques *vieux pneus *récipients exposés à la pluie *gouttières mal entretenues *piscine vidée, toit de garage... La mise en eau de ces gîtes est directement dépendante des précipitations Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

13. Bio-écologie des stades immatures La larve Les gîtes naturels (20%) *ravines * trous de rocher * trou d ’arbre * marécages, ornières... Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

14. Le stade adulte • Le «repas » de l’Aedes : • se nourrit de nectar et de fruit • seules les femelles piquent et uniquement pour la fabrication des œufs (ovogénèse) • 3 à 4 microgrammes de sang absorbés • possibilité de repas multiples. Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

15. Chikungunya : Evolution temporo-spatiale des cas Le Port La Réunion St-Denis Chikungunya - Préfecture de La Réunion – 26 octobre 2005

16. Chikungunya & Paludisme : 2 modèles différents Chikungunya Paludisme Gîtes naturels Ravines, cannes Transmission saisonnière moustique endophile(Anophèle) Médicaments, Chimioprophylaxie Maladie largement décrite Nombreuses études Vaccin à l’étude Veille sanitaire Gîtes naturels et anthropiques (toute collection d’eau) Transmission toute l’année moustique exophile (Aedes) Pas de vaccin Pas de médicament Maladie peu connue, Première occurrence dans un pays développé Pas de surveillance Écologie du vecteur Traitement Connaissances D’apres DRASS de la Réunion- 23/11/ 2005

17. LA LUTTE CONTRE LE VECTEUR

18. Plan Départemental de lutte renforcée Contre le Chikungunya Médecins sentinelles, LABM, hôpitaux recherche active : LAV (67% des cas) Surveillance des formes graves Coordination par la CIRE Statistiques, évolution de l’épidémie Service de la LAV répartition, densité du vecteur, études Lutte des pouvoirs publics Recherche et traitement des gîtes productifs Lutte adulticide préventive Traitement autour des cas (LAV) Lutte communautaire Protection, élimination des gîtes de négligence Communication grand public Surveillance épidémiologique Surveillance du vecteur Réduction du vecteur, Diminution de la transmission et de la diffusion du virus Chikungunya - Information DRASS- 23 novembre 2005

19. Stratégie de lutte et mesures de contrôle Lutte des pouvoirs publics • Mobilisation des 150 agents formés au traitement par la DRASS dans les • communes, • Mise en place de Moyens financiers et matériels exceptionnels • Suppression des autres gîtes connus (novembre) • Action communes - communautés de communes - État • Suivi et traitement dans le temps des gîtes productifs • Action communes - communautés de communes - État • Lutte adulticide préventive • Action communes - État Mais le traitement chimique ne suffit pas…! Chikungunya - Préfecture de La Réunion – 26 octobre 2005

20. Stratégie de lutte et mesures de contrôle Lutte communautaire • Mobilisation des 500 agents formés à la médiation par la DRASS dans les • communes, les communautés de communes, les associations, EN... • Mise à disposition de supports de communication • Traitement des cimetières (opération « fleurs de sable ») • Action communes - État • Opération de communication générale • Action communes - communautés de communes - État • La lutte communautaire • la plus intéressante en terme de résultats • suscitée par l’action des pouvoirs publics (effet d’entraînement) Chikungunya - Préfecture de La Réunion – 26 octobre 2005

21. En résumé… Le plan départemental de lutte renforcée…. Coordination par les sous-préfectures • LAV • Participation au système de surveillance (recherche active des cas) • traitement autour des cas • formation des communes, CG, EN…à la médiation et au traitement • Communes • élimination et traitement dans le temps des gîtes très productifs • situés sur le domaine public • traitement adulticide préventif sur le domaine public • campagne générale de sensibilisation • Intercommunes • élimination des déchets • Armée, DDE, CG… • Participation ponctuelle en ressources humaines ou financières Une forte action des pouvoirs publics pour inciter à la lutte communautaire Chikungunya - Information DRASS- 23 novembre 2005

22. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

23. Cinétique des marqueurs IgG Signes cliniques IgM Inoculation J-2 à J-4 J0 J4-J7 J15 Incubation ARN viral

24. Outils de diagnostic • RT-PCR pendant la virémie (J1- J7): • Sérologie : MAC ELISA -IgM ( > J7):

25. Techniques • RT-PCR : méthode Taqmann : • Avantages : grande spécificité et sensibilité, rapide, • Inconvénients : technique délicate (contaminations), assez coûteuse, hors nomenclature. • Sérologie IgM : MAC ELISA • Avantages : série, nomenclature ( B 70), bonne spécificité • Inconvénients : méthode chronophage, réactifs relativement limités

26. Indications • RT-PCR : • Urgences hospitalières • Contexte d’infection materno-fœtale en péri-partum • Formes graves : neurologiques,… • Et/ou atypiques : épidermolyse, myocardite, hépatite, hématologiques, … • Prélèvements : sérum, liquide de bulle (écouvillon spécial), biopsie, produit d’avortement… • Transport au laboratoire dans les 24 h à 4 ° C (idéal : 6 heures).

27. Indications • Sérologie : • A l’hôpital : • RT-PCR négative • Forme clinique classique • En ambulatoire : • Formes atypiques, diagnostic différentiel : dengue, autre virose, … • En pratique : • A partir de la 2ième semaine après l’apparition des signes cliniques

28. FORMES CLINIQUES

29. La maladie « chik » : arbovirose dite « bénigne » • Incubation silencieuse de 3 à 7 jours • Début brutal : polyarthralgies des extrémités, fièvre élevée, oedèmes, éruption cutanée maculopapuleuse / thorax, céphalées, gingivorragies… • Evolution bénigne en moins de 10 jours … • Traitement symptomatique • Immunité protectrice durable (?)

30. Les formes exceptionnelles et graves de l’infection à chikungunya chez l’adulteen Réanimation • Sources : Services de Réanimations du CHD et du G.H.S.R (réanimation polyvalente et neurochirurgicale); Etat au 9 février 2006

31. CAS • Formes graves directement liées au Chikungunya • Formes infectieuses graves • Pathologie masquée d’évolution fatale • Pathologies iatrogènes • Pathologies chroniques décompensées

32. 1- Formes graves directement liées au Chikungunya (GHSR) • 4 encéphalites à Chikungunya • 3 femmes / 1 homme • Age 45 à 64 ans • Facteurs de risque : diabète , alcool • Intubation, ventilation de 1 à 13 jours • Séquelle chez un patient : épisodes de confusion sévères

33. 1- Formes graves directement liées au Chikungunya (CHD) • 4 encéphalites à Chikungunya • 2 femmes / 2 hommes • Age : 24 à 82 ans • Pas de facteurs de risques notables • 3/4 ventilation mécanique (10 à 90 jours) • Séquelles chez 3 patients : 1 trouble vésical, 1 ralentissement psychomoteur, 1 en HAD à ce jour (78 ans, escarres, perte autonomie) • 1 Syndrome de Guillain-Barré • Femme 54 ans. Ventilation 7 jours.

34. 1- Formes graves directement liées au Chikungunya • N = ? Hépatites sévères (GHSR- CHD) • 2 transferts en métropole pour greffe • Mauvais terrain : alcool +++, paracétamol, diabète… • Imputabilité ? • Attente sérologies

35. 2- Formes infectieuses graves : immunodépression ? • Infections opportunistes • Septicémie à Listeria chez un patient de 63 ans (éthylisme sans cirrhose) GHSR • Abcès hépatique à pyogènes chez un patient de 63 ans sans ATCD notables : décès (GHSR) • Forme gravissime d’une infection pulmonaire à pneumocoque chez une patiente de 45 ans (éthylisme) • Etc…

36. CAS au GHSR3-Pathologies masquées • Retard diagnostique sur péritonite appendiculaire :décès • Attention leptospirose (atteinte rénale + hépatique + thrombopénie) • Attention : paludisme, sepsis autres..

37. CAS au GHSR4-Pathologies iatrogènes …. • Dérivés morphiniques chez les IRC +++ • Coma avec pneumopathie d’inhalation avec choc septique et syndrome de défaillance multiviscérale : décès • décompensation respiratoire et pneumopathie ( corticoïdes associés) • Effets secondaires des AINS +++ • IRA sur déshydratation + AINS • Rôle de l’immunodépression ? • Effets du paracétamol sur hépatopathie…

38. CAS au CHD4-Pathologies chroniques décompensées • Quelques exemples au cours des 15 derniers jours • X OAP sur cardiopathies sévères pré-existantes • Homme de 82 ans (diabète, BPCO, Drépanocytose hétérozygote) : • thrombose de l’artère mésentérique et nécrose mésentérique • Insuffisance rénale aiguê • Rôle majeur de la déshydratation sur mauvais terrain

39. Discussion : hypothèse physiopathologique choc septique et Insuffisance rénale aiguë CHIKUNGUNYA DESHYDRATATION AINS INS RENALE INF URINAIRE IMMUNODEPRESSION CHOC SEPTIQUE

40. FORMES GRAVES EN REANIMATION • Imputabilité “directe” • Encéphalites, Guillain-Barré • Hépatites ? • Myocardites, OAP ? • Imputabilité “indirecte” • Choc septique, infections opportunistes = rôle de l’immunodépression virale et/ou des AINS ? • Insuffisance rénale aiguë nécessitant une EER (déshydratation + AINS + choc) • Décompensation de pathologies préexistantes • Iatrogénicité…

41. PREVENTION : limiter les effets secondaires • Prévenir la déshydratation • Vieillards • Patients à mobilité nulle ou réduite • Solidarité familiale, perfusions à domicile, HAD, hospitalisation ? • Iatrogénie du traitement antalgique (AINS, paracétamol, corticoïdes..) • Protocole antalgique : réunion des CLUD de l’île le 15 février • Attention aux pathologies masquées • Toute douleur n’est pas liée au chikungunya

42. Sources : Drs ORVAIN, BARAU et LAGARDE CHIKUNGUNYApendant la grossesse ?

43. TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE IN UTERO • En cas d’infection maternelle à distance de l’accouchement • Quel est le Risque congénital ? • Aucun signe d’infection chez 73 enfants nés de mères infectées à distance de leur accouchement. • Aucun signe indirect (FC, malformations) • Mais …problème d’enregistrement (registre NAJ 2005-2006), de surveillance, de prévention etc • Etudes en cours +++

44. TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE • LORS D’UN ACCOUCHEMENT EN PHASE VIREMIQUE • (c’est-à-dire pendant 5 à 7 jours) • La quasi-totalité • des nouveaux-nés sont alors infectés : • cohorte en cours d’analyse. • Situation clinique non rapportée dans la littérature ! • Donc risques inconnus ….. Etudes en cours

45. TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE • LORS DE L’ALLAITEMENT • Aucun cas prouvé. • Théoriquement, • s’il passe dans le lait maternel, • LE VIRUS • DEVRAIT ETRE DETRUIT • DANS LE TUBE DIGESTIF (arbovirose) • Principes de précautions : • Pas d’allaitement en cours de fièvre • (ou lait maternel tiré puis porté à ébullition ?)

46. CHIKUNGUNYA en Pédiatrie Sources :Dr Hugues FLODROPS& Dr Michel RENOUIL

47. Quelques Chiffres • En pédiatrie générale, l’évolution de l’épidémie entraîne depuis début janvier une augmentation de 35% par semaine du nombre de passage pour chikungunya à l’accueil -urgences pédiatrie • 20 à 30% des enfants vus pour chikungunya à l’accueil – urgences pédiatrie sont hospitalisés. • Il est à craindre que ce pic de chikungunya ne se superpose dans les semaines prochaines au pic de bronchiolite à VRS habituel à cette période de l’année .

48. Passages Accueil Urgence Pédiatrie Générale 180 160 140 120 passages CHIK 100 Total passages Nbre Hospital CHIK 80 Total Hospit 60 40 20 0 1 2 3 4 Semaine 2006

49. Mois de Janvier 2006

50. Problème des Nourrissons de moins de trois mois • Tableau Fébrile et Hyperalgique • Diagnostic différentiel des méningites et autres Infections nécessitant souvent Ponction Lombaire. • Prise en charge de la douleur avec recours souvent au Nubain ( risque de pauses respiratoires).