Cancerul gastric

1. Cancerul gastric

2. Epidemiologie • Reprezinta a 2-a cauza de mortalitate prin cancer desi incidenta sa a scazut dramatic in special in tarile vestice • Exista o mare variatie geografica, incidenta cea mai mare fiind in estul indepartat • Incidenta crescuta in tarile in curs de dezvoltare • Varsta medie la diagnostic 71 ani • Incidenta dubla la barbati

3. Etiologie si patogeneza • Poate fi impartit in 2 subtipuri histologice: -tipul intestinal caracterizat de formarea de structuri tubulare glandulare care se aseamana cu glandele intestinale; este mai bine asociat cu factorii de mediu si dieta; predomina in zonele cu incidenta mare a cancerului gastric; incidenta sa este in scadere -tipul difuz nu are structura glandulara si este format din celule cu aderenta scazuta care infiltreaza peretele gastric; are aceeasi incidenta in toate zonele geografice; apare la varste mai tinere; are prognostic mai prost; poate determina invazia extensiva a stomacului, rigidizarea si ingrosarea peretilor (linitis plastica) • Mai poate fi impartit in: -tumori proximale (cardia si JEG)-incidenta in crestere -tumori distale (corp si antru)- incidenta in scadere • In cazul cancerului de tip intestinal exista o teorie conform careia initierea si progresia tumorala este determinata de inflamatia cronica din infectia cu HP care duce la aparitia gastritei atrofice, metaplaziei intestinale, displazie si ulterior a cancerului gastric

4. Infectia cu Helicobacter pylori • Principalul agent etiologic (carcinogen de clasa I) • Riscul pentru cancer gastric este asociat cu tipul de gastrita, cu risc crescut asociat cu secretie acida scazuta (aparitia gastritei atrofice ca raspuns la infectia cu HP este determinata de tipul de raspuns imun- limfocite Th1) • Pacientii predispusi genetic la aparitia gastritei atrofice ca raspuns la infectia cu HP sunt predispusi la aparitia cancerului gastric • Ricul crescut de a dezvolta ADK ca urmare a infectiei cu HP depinde de mai multi factori (tulpina bacteriana- cag,vacA, babA2-, factori genetici ai gazdei, durata infectiei, dieta, fumat)

5. Dieta • Scaderea incidentei cancerului gastric a coincis cu folosirea refrigeratiei, cresterea consumului de fructe si legume proaspete si scaderea consumului de alimente conservate (continut crescut de sare, nitriti- compusi N-nitrozo, amine aromatice policiclice) • Fumatul • Obezitatea: risc crescut pentru cancer cardial • Factori genetici: importanti mai ales in tipul difuz; polipozele intestinale (FAP, polipoza juvenila, sd Peutz-Jeghers), HNPCC

6. Afectiuni premaligne • Gastrita cronica atrofica: exista 2 tipuri de gastrita atrofica -gastrita atrofica multifocala (MAG)-cea mai frecventa forma, este asociata cu infectia cu HP si mult mai probabil asociata cu metaplazia -gastrita atrofica corporala- afecteaza corpul gastric si fornixul; determinata de Ac anti celula parietala si anti FI; risc mai mic de cancer comparatic cu MAG datorita unui grad mai scazut al inflamatiei -mecanismele care determina un risc crescut de cancer gastric in gastrita atrofica:aclorhidrie care duce la suprapopulare bacteriana si formarea de compusi N-nitrozo, cresterea nivelului gastrinei serice (factor de crestere al mucoasei gastrice) • Metaplazia intestinala: are 3 subtipuri (tipul I- metaplazie completa, tipul II metaplazie incompleta si tipul III forma intermediara intre tipul I si II); tipul I nu creste riscul de cancer gastric; prezenta tipului II si III este asociata cu o crestere de 20x a riscului de cancer; nu este cunoscut daca adenocarcinomul se formeaza din zonele de metaplazie sau daca acestea reprezinta doar un marker pentru cancerul gastric • Displazia: cea de grad jos poate sa regreseze in 60% din cazuri sau sa progreseze in displazie de grad inalt in 10-20% din cazuri; displazia de grad inalt progreseaza in cancer intr-un procent de 2-6% pe an si este adesea asociata cu cancer sincron uni sau multifocal • Polpi gastrici: - polipi glandulari fundici (50%)- sunt in general benigni, sunt frecvent intalniti in era IPP; rata de transformare maligna este foarte scazuta si este intalnita mai ales la cei mai mari de 1 cm facand exceptie cazurile de FAP in care displazia este intalnita in 40% din cazuri - hiperplastici (40%) –sunt aproape intodeauna benigni cu exceptia cazurilo in care contin zone de metaplazie sau displazie - adenomatosi (10%)- rata crescuta de transformare maligna • Gastrectomia: risc crescut de cancer gastric incepand la 20 de ani de la operatie; tumorile apar la gura de anastomoza sau in apropierea acestora; mecanismale sunt reprezentate de aclorhidrie cu suprapopulare bacteriana, refluxul biliar si al enzimelor pancreatice • Ulcerul peptic: risc crescut la pacientii cu ulcer gatric • Boala Menetrier: 15% au cancer gastric asociat

7. Manifestari clinice • Cancerul gastric incipient este asimptomatic in 80% din cazuri, iar cand simptomele apar mimeaza ulcerul peptic • In cancerul gastric avansat simptomatologia este reprezentata de scadere ponderala, dureri abdominale, greata, varsaturi, anorexie, disfagie, melena, satietate precoce, semne de obstructie pilorica • Manifestari paraneoplazice: tromboflebita, neuropatie, sindrom nefrotic, CID, acanthosis nigricans, dermatoza seboreica • Examenul fizic: de cele mai multe ori nu deceleaza modificari; pot sa apara: casexie, masa tumorala palpabila in epigastru, hepatomegalie, ascita, edeme gambiere • Examene paraclinice de laborator: anemie, FOTB pozitiv, hipoproteinemie, modificari ale enzimelor hepatice (mai ales FA) • La momentul diagnosticului 33% au metastaze cel mai frecvent hepatice si peritoneale; zona periombilicala (nodul Sister Mary Joseph), supraclavicular stang (nodul Virchow), fundul de sac Douglas, ovare (tumora Krukenberg)

8. Diagnostic • EDS- ulcerul gastric necesita prelevarea a 6-8 biopsii din margini si din baza; -la pacientii cu varsta peste 55 ani si dispepsie recent instalata, la cei< 55 ani cu semne de alarma (scadere ponderala, sangerare, disfagie, anemie, varsaturi recurente) cei cu dispepsie care nu este ameliorata dupa tratament cu IPP si eradicarea infectiei cu HP, FOTB pozitiv si colonoscopie normala • Radiografia cu bariu • Gastrografia CT

9. Clasificare si stadializare • Poate fi impartit in -cancer gastric incipient; nu invadeaza dincolo de submucoasa indiferent de afectarea ganglionara- supravietuirea la 5 ani >80% -cancer gastric avansat: invadeaza musculara proprie • Clasificarea TNM: T (T1 invadeaza mucoasa si submucoasa, T2 invadeaza muscularis propria, T3 seroasa, T4 structurile adiacente), N (N0, N1 1-6 ganglioni regionali, N2 7-15 ganglioni regionali, N3 >15 ganglioni regionali) si M (M0 si M1)

10. Metode de stadializare • EUS- de prima alegere - vizualizeaza 5 straturi ale peretelui gastric: mucoasa superficiala hiperecogena, mucoasa profunda hipoecogena, submucoasa hiperecogena, musculara proprie hipoecogena si seroasa hiperecogena - este utila in mod special in cancerul gastric incipient care poate fi rezecat endoscopic - in ceea ce priveste stadializarea N rata de detectie a ganglionilor perigastrici este comparabila cu cea a CT • CT: acuratete comparabila cu EUS in stadializarea T si N • RMN

11. Tratament • Chirurgical -reprezinta tratamentul curativ primar sau tratament de paliatie a simptomelor, in special obstructie - laparoscopia exploratorie poate fi folosita pentru stadializare, aprecierea rezecabilitatii, depozitelor peritoneale,iar lavajul peritoneal este folosit pentru a detecta prezenta celulelor canceroase libere si riscul de aparitie a metastazelor peritoneale -gastrectomie totala pentru tomorile gastrice proximale si cancerul gastric difuz si gastrectomie partiala pentru tumorile distale - limfadenectomie perigastrica • Rezectia endoscopica a mucoasei si disectia submucoasei pentru cancerul gastric incipient • Criterii pentru EMR: 1.localizare la nivelul mucoasei si neafectarea ganglionara documentata prin EUS 2. diametrul max al tumorii< 2 cm cand aceasta este usor elevata si <1cm cand este plata sau usor deprimata 3. nu exista cancer gastric multiplu sau alte cancere abdominale simultane 4. cancerul este de tip intestinal • chimioterapia adjuvanta determina o scadere cu 15-20% a riscului de deces insa ultimele studii arata ca tratamentul neoadjuvant cu epirubicin, cisplatin si 5FU reprezinta o optiune de tratament acceptabila • Chimioiradierea adjuvanta cu 5FU si leucovorin urmata de radioterapie a devenit standardul terapeutic • Chimioterapia intraperitoneala: la pacienti cu tumori rezecabile si probabiliatate mare de boala reziduala microscopica (se foloseste doar in studii clinice) • Tumori nerezecabile:- chimioterapia pentru cancerul gastric avansat local fara metastaze la distanta poate determina micsorarea tumorii si rezectia curativa si cresterea supravietuirii cand rezectia curativa nu este posibila -gastrojejunostomie sau plasarea endoscopica de proteze la cei cu obstructie a evacuarii gastrice

12. Alte cancere gastrice • Limfomul gastric reprezinta 3% din tumorile gastrice maligne; pot fi limfoame gastrice primare sau boala ganglionara diseminata cu afectarea secundara a stomacului; mai mult de 95% sunt limfoame non-Hodgkin; simptomatologia este asemanatoare adenocarcinoamelor; aspectul endoscopic este variat (masa polipoida, pliu gastric ingrosat, leziuni ulcerate); sunt necesare biopsii in profunzime datorita afectarii submucoasei; EUS este esentiala pentru a evalua profunzimea si afectarea ganglionara • Tumori gastrice carcinoide-0.2% din neoplaziile gastrice; majoritatea au originea in celulele enterocromafin-like; desi secreta peptide neuroendocrine, sindromul carcinoid apare doar daca exista afectare hepatica • GIST-50-60% di GISTurile tractului gastrointestinal apar la nivelul stomacului • Metastaze gastrice: melanom, tumori de san, plaman, ovar, ficat, colon, testicule • Sarcom Kaposi, schwwanom mienteric, carcinom cu celule mici