Cancerul hepatic

1. Cancerul hepatic

2. Epidemiologie • al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie • peste 700000 cazuri noi diagnosticate global în fiecare an – peste 80% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare – incidenţă scăzută dar în creştere în Europa de Nord şi America de Nord • raport bărbaţi:femei de 2:1

3. Factori de risc • infecţie cronică • hepatită B (HBV) • hepatită C (HCV) • ciroză • alcoolică • infecţioasă • toxică (hemocromatoza – supraîncărcarea hepatică cu fier) • fumat • obezitate • diabet • steatohepatită non-alcoolică • aflatoxine de origine fungică, provenind din contaminarea arahidelor, grâului, soia, porumbului, orezului • steroizi anabolici folosiţi de atleţi pentru creşterea masei musculare • pilule contraceptive

4. Patologie Cancere primare • Carcinomul hepatocelular • cea mai frecventă formă • origine – hepatocitul, celula principală a ficatului • reprezintă circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare • Colangiocarcinomul • debutează în canalele biliare • reprezintă circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare Cancere secundare • ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare • diferite cancere pot metastaza în ficat • digestive (colorectal) • pulmonar • mamar

5. Patologie

6. Patologie cancer primar carcinomhepatocelular cancer primar colangiocarcinom metastaze hepatice de cancer testicular

7. Simptome • cancerul hepatic este adesea numit o “boală silenţioasă" fiindcă în stadii incipiente este asimptomatic • pe măsură ce evoluează, simptomele pot fi: • astenie progresivă • inapetenţă şi pierdere ponderală • greaţă şi vărsături • febră • icter • ascită • dureri în hipocondrul drept, care pot iradia în spate sau în umărul drept

8. Investigaţii • teste funcţionale hepatice • AFP (alfafetoproteina) serică • normală < 9 ng/ml • diagnostică > 400 ng/ml • teste de hepatită B şi C • AgHBs • Ac anti-HCV • echografie abdominală • CT / RMN abdominal • angiografie hepatică • laparoscopie • biopsie

9. Stadializare • Stadiul I • tumoră unică, sub 2 cm • Stadiul II • tumoră unică mare • tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic • Stadiul III • tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic • adenopatie locoregională • Stadiul IV • cancer diseminat în ambii lobi hepatici

10. Tratament • Chirurgia • cu intenţie curativă în stadiile I, II • rezecţia hepatică “în pană” (wedge resection) • lobectomia hepatică • transplantul hepatic • Chimioterapia • administrată iv • administrată prin perfuzie intraarterială • administrată prin chimioembolizare • Radioterapiaexternă nu este frecvent utilizată • Ablaţia prin radiofrecvenţă • Alcoolizarea • Crioterapia

11. Tratament • Terapia ţintită - Nexavar (sorafenib) • cel mai bun tratament în hepatocarcinomul avansat (standardul de aur) • inhibitormultiplude kinaze • creşte semnificativ supravieţuirea • scump!

12. Prognostic Supravieţuirea la 5 ani • stadii precoce – 30-40% • global – 10%

13. Cancerul de pancreas

14. Anatomie

15. Epidemiologie • a patra cauză de deces în SUA • a doua, după cancerul colorectal, printre cancerele digestive • rară înainte de 45 ani, incidenţacreşte apoi rapid • bărbaţi > femei (1.3:1) • 40-45%: se prezintă cu boală metastatică • 40%: se prezintă cu boală avansată loco-regional • 5-25%: sunt rezecabile

16. Factori de risc Genetici • 5-10% din pacienţi au rude de gr. 1 cu această boală • BRCA1 şi BRCA2 • sindromul Peutz-Jeghers : risc >36% • ataxia-telangiectazia: risc crescut • FAP şi HNPCC • factorii genetici sunt implicaţi în < 20% din cazuri De mediu • fumatul • risc relativ 1.5 • renunţarea reduce riscul cu 48% în 2 ani. • obezitatea & viaţa inactivă • dieta hiperlipidică • cafeaua şi alcoolul – date contradictorii • aspirinaşi AINS • gastrectomia parţialăşi colecistectomia • H. pylori

17. Aspecte clinice Simptome • durere • pierdere ponderală • icter • prezentarea iniţială poate sugera localizarea • corp / coadă – durere şi pierdere ponderală • cap - steatoree, pierdere ponderală şi icter • altele • diabet zaharat atipic • tromboflebită recentă, inexplicabilă • pancreatită în antecedente Examen obiectiv • masă tumorală • ascită • ganglionul Virchow • evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau)

18. Diagnostic • Laborator • hemoleucograma • biochimie • Imagistică • echografie • CT şiangioCT • ERCP • echografie endoscopică • RMN • PET • Markeri tumorali (CA19-9) • Biopsie cu ac fin • percutan • ghidată echografic • Laparoscopie diagnostică

19. Patologie • 3 variante celulare epiteliale • celule acinare (formează 80% din masa glandei pancreatice) • celule ductale(formează 10-15% din masa glandei pancreatice) • celule insulare (formează 1-2% din masa glandei pancreatice) • Carcinomul ductal – 85-90% • 60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal şi 10-15% în coada pancreasului • masă tumorală infiltrativă • grade de diferenţiere diferite în cadrul aceleiaşi tumori • Carcinomul cu celule acinare – 1% • la bătrâni • tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului • seamănă cu tumorile insulare – necesită imunohistochimie uneori

20. Prognostic • depinde de momentul diagnosticului clinic • supravieţuire medie • 8-12 luni în tumorile local avansate, nerezecabile • 3-6 luni în tumorile metastatice • Supravieţuire la 5 ani • Stadiul IA 31% • Stadiul IB 27% • Stadiul IIA 16% • Stadiul IIB 8% • Stadiul III 7% • Stadiul IV 3%

21. Chirurgie • Tumori cefalice • drenaj biliar • pancreatoduodenectomie (“procedura Whipple”) • modificări • Tumori de corp sau coadă de pancreas • pancreatectomie distală subtotală • Criteriide nerezecabilitate • invazie extrapancreatică • înglobarea /ocluzia venei mezenterice sup. sau confluenţa ei cu vena portă • invazia directă a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac

22. Managementul cancerului pancreatic local avansat • Chimioradioterapie concomitentă • 5-FU • Gemcitabină • Paclitaxel

23. Managementul cancerului pancreatic metastatic • Controul durerii • tramadol / derivaţi de morfină • neuroliza plexului celiac • Terapie de substituţie enzimatică pancreatică • Stentare endoscopică a obstrucţiei biliare/ pancreatice • Chimioterapie +/- terapie ţintită

24. Chimioterapia cancerului pancreatic metastatic • 5-FU • Gemcitabină • supravieţuire mai bună comparativ cu 5-FU • profil de toxicitate mai favorabil • Capecitabină • Oxaliplatină

25. Terapii ţintite • Erlotinib – inhibitor de tirozinkinazăa EGFR • în combinaţie cu gemcitabina • agent unic • Cetuximab – anticorp monoclonal anti-EGFR • Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF • Bevacizumab + Gemcitabină • Bevacizumab + Gemcitabină + Erlotinib • Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze

26. Concluzii • Din 1996, peste 20 studii de fază III au eşuat în încercarea de a creşte supravieţuirea în cancerul pancreatic • Cancerul pancreatic metastatic este una din bolile oncologice cele mai dificil de tratat