Lidia Ortega Encarna Gálvez

1. 26 de novembre de 2008 Diputació de Barcelona. Recinte TorriberaSanta Coloma de Gramenet Toni López Eva Burgos Lidia Ortega Encarna Gálvez Taller : Gestors de Casos

2. Justificació

3. Teixidor M. El rol de la enfermera en la definición y activación de las trajectorias clínicas y la gestión de casos. Fund La Caixa. EUI Sta Madrona. Barcelona. 2005.

4. Entre els problemes més rellevants de prestació de serveis s’han identificat entre d’altres la utilització inapropiada de recursos, la resposta parcial i fragmentada a les necessitats dels usuaris i la transmissió inadequada d’informació entre els diferents professionals i nivells del sistema . Corral J. Proveer asistencia social y sanitaria integrada a las personas mayores en situación de dependencia: una solución a los problemas de continuidad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41 (5): 255-7

5. La Gestió de Casos: Què és? • És un procésdirigit a recollirinformacióespecífica sobre les necessitats de la persona, identificar els problemes, dissenyar un pla d’intervenció i coordinar les activitats amb els professionals, el pacient i familiars implicats...

6. El Gestor de Casos • Professional que fa possible la continuïtat assistencial mitjançant la cooperació, coordinació i integració dels recursos existents, millorant la qualitat de vida del pacient i amb criteris d’eficiència.

7. Per a qui? Imatge obtinguda i disponible a www.scotland.gov.uk/Publications /2005/11/02102635/26372

8. Per a qui? La GC té sentit dirigida a aquelles persones amb pluripatologia, polifarmàcia i resistents a complimentsdels objectius dels plans de cures pactats, amb risc social i que son tractats per diferents professionals, moltes vegades duplicant proves i tractaments causat per la falta d’informació i/o coordinació entre professionals o que aporta el pacient. Martí B. El paper de la infermera gestora de casos vs la infermera experta. Institut Català de la Salut. Barcelona. Novembre 2007.

9. Experiència de BSA en Hospitalització

10. Badalona ServeisAssistencials (BSA) • Organització sanitària integral • de titularitat municipal. • Activitat concertada: CatSalut i Institut Català d'Assistència i Serveis Socials (ICASS). • Quatre nivells assistencials: atenció especialitzada, sociosanitària, atenció primària i atenció domiciliària. • Formada per: un hospital comarcal d’aguts, un centre sociosanitari, set àrees bàsiques de salut i un servei d’atenció integral a domicili. • Població de referència: 229.734 ciutadans.

11. Tipologies de Gestors de Casos a BSA Atenció especialitzada: • Gestors de casos de les sales d’hospitalització de medicina interna • Gestors de casos de CCEE • UFISS (atenció especialitzada i sociosanitària) Atenció sociosanitària: • Gestors de casos de la unitat de cures pal·liatives • Gestors de casos de les unitats de convalescència i llarga estada Atenció domiciliària: • Gestors de casos del SAID: Atenció primària: • No existeix una figura específica: descentralitzat a nivells dels professionals d’infermeria. • Pendent de concreció tema Prealta.

12. Gestió de casos Hospitalització Medicina Interna A) Tipologia de pacients atesos • Pacients amb ingrés programat a Medicina Interna, Oncologia i altres especialitats mèdiques. • Pacients de pneumologia i cardiologia que requereixen proves complementàries, encara que no estiguin ingressats a sala (hospital de dia mèdic, urgències etc.) • Ingressos d’urgències.

13. Gestió de casos Hospitalització Medicina Interna B) Activitats que es fan • Gestió de l’ingrés programat (gestors de casos de CCEE, admissions, amb el propi pacient, de l‘especialista...) • Possibilitat de gestionar l’ingrés urgent (unitat de crítics, CCEE, especialistes, SAID, UFISS...) • Gestió durant l’ingrés: agilitzar l’estada • Gestió de l’alta: protocol Prealt • Gestió de proves complementàries (internes i externes) • Participació amb las sessions de MI (conèixer nous ingressos i evolució dels pacients ingressats) • Gestió de cures: Pla de cures personalitzat detectant i canalitzant diàriament les variacions de l'estàndard, conjuntament amb la infermera responsable ) • Detectar i coordinar amb la Cap d’àrea les possibles necessitats i/o mancances de les unitats: material, formació...... • Tasques de coordinació i col·laboració amb altres professionals (T.Social, UFISS, SAID, Infermeres) • Tasques educatives i de formació a: pacient/família i altres professionals • Suport telefònic al pacient/família.

14. Gestió de casos Hospitalització Medicina Interna C) A on s’adrecen els pacients ? • Primària BSA: amb atenció al CAP • Primària ICS: amb atenció al CAP o a domicili (oficina d’ enllaç) • SAID: atenció a domicili pacients BSA (gestió de casos) • CCEE atenció especialitzada (Montse/ Gemma). • A altres centres d’ aguts • A altres centres SS • Residències.

17. A on?

18. 8 EAP a Barcelona ciutat SAP MUNTANYA EAP Lisboa EAP Verdum SAP DRETA EAP Sagrera EAP Camp de l’Arpa SAP ESQUERRA EAP Poble Sec EAP C.Cent / Magòria SAP LITORAL EAP Gòtic EAP Besòs

19. Per a qui? • Tenir 4 o més dels següents criteris: • >74 anys. • 4 o més patologies cròniques. • 5 o més fàrmacs o psicofàrmacs de forma continua. • Procés terminal. • Escala de Barthel: 55 o menys. • Pfeiffer: 5 o més errors • 2 o més ingressos no planificats a l’hospital en els darrers 12 mesos • 3 o més visites a urgències hospitalàries en el últims 12 mesos. • Viure sol o amb cuidador amb capacitat limitada de suport (aquells cuidadors > 75 anys, o aquells amb un Lawton i Brody < 5 per dones, o de <3 en homes).

20. Criteris d’exclusió • Edat < 15 anys. • Institucionalització. • Desplaçats per un període <3 mesos. • Negativa del pacient a ser inclòs en el programa. • No complir 4 o més criteris d’inclusió.

21. Com? Amb una infermera integrada a l’EAP (propera al professional referent de l’equip). Abordant tant la dimensió del pacient como la del seu cuidador, emmarcat tot en el procés infermer, com a mètode de prestació de servei integral i integrat a la situació vital de les persones i el seu entorn. Martí B, López T. La gestió de casos com estratègia d’abordatge a la població d’alta complexitat. Rev Àgora d’Infermeria 13 (1) 2008: 4-6.

22. Què fem? captació: llistats / derivació directa reuneix 4 o més criteris d'inclusió sortida del programa seguiment valoració pacient i cuidador establir pla de cures i d’intervenció consensuat

23. Una vegada valorat el pacient, depenent de les necessitats i realitzat un pla de cures • pactem un pla d’intervenció amb el seu metge i infermera de referència

24. EAP Infermerad’enllaç Xarxa o constel·lació de recursos i serveis Voluntariat, associacions.... Ufiss, i altres serveis Ajuts tècnics Hospital Hospital … podòleg PADES Fisioterapia i teràpia ocupacional farmàcia 061/SEM/ Transport sanitari Atenció especialitzada Proves diagnòstiques Pacient Cuidadora IGC Recursos socials comunitaris

25. Sortida del programa • Millora / assoliment objectius • Ingrés centre sòciosanitari - institucionalització • Canvi domicili • Negativa pacient / família • Éxitus

26. Quès’haassolit?

27. QUALITAT DE VIDA: Euro–Qol 5-D La intervenció de la Infemera Gestora de Casos manté o millora en un alt percentatge la percepció de qualitat de vida dels pacients i els seus cuidadors.

28. S’han realitzat més de 1800 visites domiciliàries, amb més de 750 valoracions i plans d’intervencions consensuats amb els professionals dels equips. S’han realitzat més de 3000 visites i activitats de coordinació i gestió. El treballador social de l’equip ha estat un dels professionals més contactats. A través del recurs del SPD (sistema personalitzat de dosificació) s’ha facilitat la coordinació ente les farmàcies i els EAP

29. El 89% delsprofessionals considera que la intervenció de la infermera del Programa Gestió de Casos aporta bastanto moltvalor afegit a l’EAP

30. El 90% delsprofessionals considera que l’activitat de la IPGC facilita bastant o molt la coordinacióambaltresnivellsassistencials.

31. Cap a on anem? Pla d’Innovaciód’AtencióPrimària i SalutComunitària Elements estratègics per a la innovació

34. Reptes • Consolidar les competències com a gestora de casos • Assolir un reconeixement institucional explícit • Crear forts lligams de coordinació amb altres nivells assistencials i institucionals. • Formar sobre la metodologia de Gestió de Casos

35. “ Saber no és suficient, hem d’aplicar. Desitjar no és suficient, hem de fer.” Goethe.

36. egalvez@bsa.cat lortega@bsa.cat tonilopezruiz.bcn.ics@gencat.cat emburgosf.bcn.ics@gencat.cat