Hormones anté-hypophysaires

1. Hormones anté-hypophysaires HYPOPHYSE HYPOTHALAMUS REGULATION (action) ACTH CRH cortisol, hypoglycémie TSH TRH FT4 , FT3 FSH/LH GnRH(LHRH) oestradiol, testostérone, inhibine PRL Dopamine succion (lactation)….. GH GHRH hypoglycémie Somatostatine

2. Classification des tumeurs hypophysaires: micro (<10mm) /macroadénomes (> ou= 10mm) secrétants / non secrétants autres Tumeurs. • Syndrome tumoral • Syndrome d’hyposécrétion • Syndrome d’hypersécrétion • Diabète insipide

3. TUMEURS HYPOPHYSAIRES • 10% tumeurs cérébrales, 15 adénomes / million ha / an • Types de tumeurs % âge moyen au diagnostic PRL 40 33 ans GH 15 à 25 44 ans non secrétants 25 55 ans autres (ACTH…) 1

4. ► Adénomes hypophysaires - Microadénomes <10 mm révélés par hypersecrétion d’une seule hormone - Non sécrétants macroA révélés par Sd tumoral, Sd endocrinien - Macroadénomes >10 mm révélés par Sd tumoral IAH - Sécrétants micro ou macro révélés par signes d’hypersecrétion d’une hormone (PRL, GH, ACTH) Sd tumoral TUMEURS HYPOPHYSAIRESclassification • ►Autres tumeurs • Craniopharyngiomes, méningiomes, Kystes, tumeurs malignes, • lésions inflammatoires et infiltratives

5. TUMEURS HYPOPHYSAIRES • Syndrome tumoral  céphalées frontales ou orbitaires, irradiation au vertex  altération du champ visuel • Diplopie: compression d’un nerf OM lors extension dans le sinus caverneux ( III, IV, V, VI) • Apoplexie hypophysaire: hémorragie intra adénomateuse (céphalées intenses brutales, fébricule, diplopie, Syndrome confusionnel)  imagerie: IRM +++

6. Chiasma Optique G D A Scotome central A B C B Hémianopsiebitemporale C Hémianopsie latérale homonyme

7. Champ visuel normal

8. Quadranopsie bitemporale

9. Hémianopsie bitemporale

10. Insuffisance antéhypophysaire • = conséquence du déficit d’une ou plusieurs ou toutes hormones hypophysaires • Secondaire à une atteinte de l’hypophyse ou à un déficit des hormones hypothalamiques qui stimulent la libération des hormones hypophysaires • Si destruction de la glande par une tumeur hypersecrétante: association de signes d’hypersecrétion et d’IAH • Risques à long terme: Hypoglycémie, collapsus, coma hypopuituitaire

11. Insuffisance antéhypophysaire • Signes cliniques caractéristiques: • Faciès pâle, dépigmentation aréoles mammaires, OGE • Peau mince, froide, sèche, rides fines • Dépilation complète aisselles, pubis (évocateur <60 ans)

12. Insuffisance antéhypophysaire • Signes propres au déficit de chaque fonction hypophysaire (adulte): - Ins gonadotrope (FSH, LH): svt le premier signeclinique H: ↓ pilosité visage, ↓ libido, impuissance, petits testicules mous F: aménorrhée sans bouffées de chaleur, dyspareunie, atrophie muqueuses vaginales Deux sexes: ↓ E2: déminéralisation osseuse, dépilation axillo-pubienne +/- marquée • Ins corticotrope (ACTH) (déficit en cortisol): Asthénie, hypotension, amaigrissement, anorexie, dépilation Bio: hyponatrémie (de dilution), hypoglycémie (déficit du cortisol entraine un déficit de la production hépatique de glucose)

13. Insuffisance antéhypophysaire - Ins thyréotrope (TSH): infiltration myxoedemateuse modérée, asthénie, bradycardie, ralentissement psychomoteur, dépression, cheveux fins, frilosité • Ins somatotrope (GH): ↓ masse musculaire, adiposité abdominale, ↓ qualité de vie Bio: hypoglycémie • Ins lactotrope (PRL): absence de montée laiteuse dans le post-partum

14. Insuffisance antéhypophysaire • Bio: hypoNa (ACTH, TSH), hypoGie (ACTH, GH), anémie (TSH, GH) • Enfant - tous déficits retenir 2 déficits: GH: nanisme FSH/LH: impubérisme

15. Insuffisance antéhypophysaire • Déficit isolé est possible (ACTH, TSH) • Sujet âgé: diagnostic parfois difficile - anémie inexpliquée - troubles psychiatriques - amaigrissement (signes d’insuffisance gonadique ont peu de valeur après 70 ans) • Toute IAH peut se décompenser brutalement à l’occasion d’une pathologie intercurrente

16. Insuffisance antéhypophysaire • Dosages hormonaux: Association d’un taux bas des hormones secrétées par les organes cibles et de taux non élevés de leurs stimulines hypophysaires prouve l’origine haute de l’atteinte • Parfois les formes limites nécessitent des tests« dynamiques » • L’insuffisance en GH doit souvent être montrée par des taux bas après des tests de stimulation

17. Insuffisance antéhypophysaire • Explorations biologiques hormonales: • Déficit corticotrope: Tests de référence: hypoglycémie insulinique et la métopyrone Plus simple: Cortisol plasmatique bas à 8H: <30µg/l (N 120-200) ACTH normale ou basse Test au synacthène 250 µg: absence de réponse (normal: base cortisol > à 120µg/l, à + 60’ >210 µg/l) - Déficit thyréotrope: T4Libre Basse TSH normale ou basse

18. Insuffisance antéhypophysaire - Déficit gonadotrope: E2 normale ou basse Testo normale ou basse FSH, LH basses ou anormalement normales - Déficit somatotrope: Test de stimulation: hypoglycémie insulinique, GHRH arginine GH, IGF1 basses - Déficit lactotrope: PRL svt normale Atteinte associée de la post-hypophyse avec diabète insipide = panhypopuituitarisme: souvent après chirurgie hypophysaire

19. Insuffisance antéhypophysaire • Étiologies: toujours rechercher une TUMEUR  TUMEURS - Tumeurs hypophysaires: 50% causes d’IAH - Tumeurs suprasellaires: Craniopharingiomes, méningiomes, gliomes du chiasma - métastases  NECROSE HYPOPHYSAIRE (sd de sheehan) rare (aménorrhée, asthénie, pas de montée laiteuse)

20. Insuffisance antéhypophysaire  Iatrogènes (radiothérapie), inflammatoires, infiltratives (hémochromatose (FSH,LH)), traumatiques, selle turcique vide, hypophysite auto immune  génétiques (enfance, retard de croissance)  IDIOPATHIQUES 40% ➪cause de l’IAH de l’enfant: - 2/3 dysgénétiques ou idiopathiques - 1/3 tumorales (crâniopharyngiomes)

21. Insuffisance antéhypophysaire • Traitement: • Étiologique • Substitutif: HOC+++, Lévothyrox, EP, Androtardyl, GH. Le risque vital est lié à l’insuffisance corticotrope qu’il faut traiter en priorité++++

22. Prolactinome • F: aménorrhée, galactorrhée, troubles libido, infertilité • F ménopausée: Sd tumoral+++ • H: troubles sexuels, rare gynécomastie, galactorrhée sd tumoral, IAH • PRL>200ng/ml • non stimulable:dompéridone,métoclopramide, TRH • Autres étios: médicamenteuses, SOPK, hypothyroïdie, Irénale, Ihépatique, hyperPRL de déconnexion. • Adénomes mixtes PRL / GH+++, PRL / ACTH • Traitement: agonistes dopaminergiques chirurgie hypophysaire

23. Prolactinome • En cas de macrolésion hypophysaire: doser la prolactine en urgence+++ (avec dilution) Car si élevée c’est la seule pathologie hypophysaire avec un macroadénome pour laquelle le traitement est médical (agonistes dopaminergiques)+++++

24. Acromégalie • H>F, 40 ans • Sd dysmorphique – hypersudation, asthénie • Troubles endocrino-métaboliques: génitaux, diabète, rhumato, CV, goitre, psy, hypercalciurie. • Sd tumoral • GH>5ng/ml non freinée par HGPO >2ng/ml, réponse paradoxale/TRH ↑ IGF1 • Formes mixtes GH / PRL NEM1 recklinghausen Formes ectopiques (GHRH) • Traitement: chirurgie hypophysaire, analogues de somatostatine, analogues de GH, Rx

25. Maladie de cushing • ++F • Adiposité faciotronculaire, amyotrophie des membres, vergetures pourpres, érythrose faciale, fragilité capillaire • Ostéoporose, HTA, diabète • Hypokaliémie non constante • Test de freination minute-, abolition du cycle, CLU ↑ ACTH DEPENDANT • Diag étiologique: freination forte conservée – stimulé par CRH KT des sinus pétreux • Traitement: exérèse neurochirurgicale anti cortisoliques

26. tumeurs hypophysaires: diagnostic différentiel • Craniopharyngiome • Méningiome • Anévrisme intra-sellaire • Autres : métastase

27. Diabète Insipide • Carence en ADH • Polyurie diurne et nocturne / polydipsie secondaire • Destruction ou envahissement de la post-hypophyse/ hypoTh • Conséquence iatrogène post-op hypophysaire, TC • Isolé: rechercher métastase ++++, CP, germinome, granulomatoses • dilution des urines • Epreuve de restriction hydrique • Traitement étiologique, minirin