Quale profilassi per pazienti portatori di HBV immunodepressi per terapia medica o radiante Dott. Renato Santoro

1. Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione“OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona” SalernoUnità operativa Malattie InfettiveDirettore: Dott. Maurizio Mazzeo Quale profilassi per pazienti portatori di HBV immunodepressi per terapia medica o radiante Dott. Renato Santoro

2. HBV e ALT: risultati Biochimici in 164 pazienti non trattati dopo 24 mesi (range 12-36) monitorati mensilmente Con flares e normalizzazione 73 pts ( 44.5% ) Con flares e senza normalizzazione 32 pts ( 19.5% ) A L T 59 pts ( 36.0% ) Senza flares Brunetto MR, J Hepatol, 2002 01224 Mesi

3. Phases of Chronic Hepatitis B Virus (HBV) Infection Lok A.S.F. N Engl J Med 2002;346:1682-1683

4. Quali variabili Relative alla terapia immunosoppressiva praticata Relative al virus HBV Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione

5. Terapia immunosoppressiva Sempre più in uso nella pratica medica • Patologie oncoematologiche • Trapianti • Patologie autoimmuni • Patologie ad eziologia ignota ma sensibili alla terapia immunosoppressiva Aumento dei pazienti immunocompromessi

6. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B - 2002 Which patients should be treated? Special patients groups Health care workers with mild chronic hepatitis Extra-hepatic manifestations of HBV Co-infection with other viruses HBV-infected patients requiringimmunosuppressive therapy Hemodialysis patients

7. Patients requiring immunosoppressive therapy • IFN is controindicated because of its suppressive effect on the bone marrow and because of the risk of further exacerbation of hepatitis • Pre-emptive antiviral therapy using nucleoside anologues appears logical in patients receiving short courses of immunosoppression

8. AASLD - Fried M. “From concepts to clinic: applying the data in special populations”

10. Treatment: terapia o profilassi? Terapia in caso di evidenza di riattivazione di HBV Profilassi in tutti i pazienti HBV positivi che devono essere sottoposti a terapia immunosoppressiva

11. Analogo nucleosidico: profilassi vs terapia

13. Qualsiasi immunosoppressione in HBsAg + : profilassi

14. Quali farmaci Immunosoppressione e.g. • Chemioterapia • Terapia antirigetto di trapianto: ciclosporina, micofenolato … Immunocompromissione e.g. • Steroidi a dosaggio medio-basso

15. Quali variabili • Relative alla terapia immunosoppressiva praticata • Relative al virus HBV • Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione

16. E’ sufficiente la determinazione di HBsAg ? Paziente HBsAg positivo candidato a terapia immunosoppressiva profilassi Segnalazione di riattivazione in pazienti HBsAg negativi

17. Infezione occulta da HBV • Presenza di HBV DNA in soggetti HBsAg negativi (anti-HBs e/o anti-HBc positivi) • Il 20% ha solo HBV DNA positivo • Il 30% ha solo HBV DNA nel tessuto epatico

18. INFEZIONE HBV OCCULTA: HCV, HCC, epatiti criptogenetiche 20-30 % Epatiti croniche criptogenetiche 21-49 % Epatiti croniche C – Europa 90 % Epatiti croniche C - Giappone 37-60 % Epatocarcinomi

19. HBV occulto e sorveglianza immunitaria • L’ infezione occulta non si manifesta clinicamente • Può influenzare negativamente l’ evoluzione della malattia in pazienti che hanno altri fattori di danno epatico (e.g. HCV) • Può essere slatentizzata da terapia che sbilanci l’equilibrio virus / ospite

20. Prevalence of Occult HBV Infection in Patients with and without Chronic HCV Infection and with and without Antibodies to the HBV Core Antigen (Anti-HBc) Cacciola, I. et al. N Engl J Med 1999;341:22-26

21. Infezione HBV occultastudi sierologici • Cacciola, NEJM 1999 • Jilg, J Hepatol 1995 • Fukada, J Med Virol 1999 • Sagnelli, J Med Virol 2001 • Uchida, J Med Virol 1997 • Koike, J Med Virol 1998 • Nirei, Intervir 2000 • Kazemi-Shirazi, J Hepatol 2000 • Villa, Dig Dis Sci 1995 • Zignego, J Med Virol 1997 • De Maria, Am J Gastr. 2000 HBV-Ab + : 78% HBV-Ab – : 22% Torbenson & Thomas Lancet Inf Dis 2002

22. HBV e riattivazione • HBsAg, anti-HBs • HBsAg, anti-HBs, anti-HBc • HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA • “Wild type” o anti-HBe

23. Prevalenza degli anti-HBe Giusti et al, 1991 Gaeta et al, 2003

24. L’ esperienza OLT: epatite “de-novo” Positivizzazione post-trapianto di HBsAg in soggetti negativi prima dell’ intervento • rischio trasfusionale • trasmissione nosocomiale • possibili portatori occulti del virus • trasmissione dell’ infezione virale da donatori portatori occulti del virus B

25. Donatore anti-HBc positivo • Aumento dell’ età media dei donatori (nel 2000 età del donatore > 50 anni in oltre il 60% degli espianti) • Utilizzo di organi da donatori anti-HBc positivi pone un rischio di trasmissione di HBV tra il 25% ed il 95% • In caso di ricevente HBV negativo l’ utilizzo dell’ organo deve associarsi a profilassi Rizzetto M, Liver Transp. 2001; 7: 518-20

26. Quali variabili • Relative alla terapia immunosoppressiva praticata • Relative al virus HBV • Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione

27. HBV e cute • Significativa prevalenza di lichen planus specialmente a localizzazione mucosa in pazienti con HBV

28. Cute e HBV • Significativa prevalenza di HBV positività in pazienti con psoriasi o con pemfigo

29. Ricoveri epatiti da HBV – Unità operativa Malattie infettive A. O. “OO. RR.” Salerno Ricoveri dal 01.01.2001 al 31.12.2005 • Pazienti ricoverati 346 • Forme acute 42 • Forme croniche 279 • Forme riattivate 25 in corso di terapia immunosoppressiva 19 per cause dermatologiche14

30. Forme riattivate osservate Unità operativa Malattie Infettive 01.01.2001 – 31.12.2005

31. Terapia forme riattivate in pazienti immunosoppressi Lamivudina 100 mg /die • 16 pazienti hanno normalizzato le transaminasi • 3 exitus Nella nostra casistica i pazienti erano: tutti HBsAg positivi 16 (84%) anti-HBe positivi

32. Forme riattivate periodo 01.01.2001 – 31.12.2005: nostra esperienza • La elevata prevalenza di patologie dermatologiche fa considerare come a rischio i pazienti che accedono a terapie immunosoppressive in via ambulatoriale • La terapia steroidea si conferma capace di favorire l’ insorgenza di una riattivazione

33. Conclusioni • Testare per HBV “in toto” i pazienti candidati a qualsiasi terapia immunosoppressiva • Considerare “a rischio” anche terapie non particolarmente aggressive (prednisone) • Praticare profilassi con antivirale (lamivudina) piuttosto che trattamento post riattivazione