Che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazione ?

1. Che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazione ? La strategia dei Centri di Trattamento e di Rieducazione valdesi (Svizzera)

2. Dal 1980 Tre istituzioni valdesi di tipo « a lunga degenza » si ingaggiano in una riflessione sulla necessità di una struttura ospedaliera « intermedia », che offra alle persone anziane la possibilità di ritrovare l’autonomia dopo un’ospedalizzazione per un’affezione acuta o un’operazione. Nel 1989 I primi Centri di Trattamento e Rieducazione (CTR) sono riconosciuti ufficialmente dall’autorità sanitaria. Accolgono pazienti : - in convalescenza di una affezione acuta - dopo un’operazione - per una valutazione geriatrica - per cure palliative Nascita dei Centri di Trattamento e di Rieducazione valdesi La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

3. I direttori, medici primari e infermieri caposala si riuniscono regolarmente nell’ambito del gruppo “ Label CTR ”. Il Label CTR definisce: la missione: terapie, proseguimento di terapie, rieducazione, cure palliative le politiche: del personale, delle professioni, della ricerca i mezzi: risorse umane, materiali, processo terapeutico interdisciplinare la strategia di qualità: cetificazione, lavori di ricerca, gruppo “Label CTR” i dati da raccogliere: motivo di ricovero, operazione precedente la degenza, dipendenza funzionale, livello cognitivo Il Label CTRwww.labelctr.ch La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

4. L’attività dei CTR 12 CTR, 3 divisione, 498 letti • Rieducazione geriatrica : - 80% delle degenze B - 76% delle giornate B - DMD di 19.7 giorni. • Altre rieducazioni specializzate: - Cure palliative - Rieducazione neurologica - Rieducazione respiratoria - DMD di 27 giorni La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

5. Bilanci attuali stabiliti su basi storiche, senza analisi dei costi Impatto della riforma del finanziamento dei trattamenti ospedalieri ( attraverso APDRG) sull’attività di rieducazione: l’accorciamento delle degenze A implica l’aumento dei ricoveri B con patologie piu’ acute Finanziamento attuale che non è basato sulle prestazioni, non permette il benchmarking né l’incitamento all’efficienza Non tiene conto del tipo di clientela nei letti di rieducazione benché vi siano grandi differenze all’interno della stessa categoria (livello di dipendenza, diagnosi, gravosità, età,...) Problematica del finanziamento Bisogna quindi rivedere il finanziamento della rieducazione! La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

6. Repertoriare i modelli esistenti in Svizzera e nel mondo, e determinare se un nuovo modello di finanziamento possa essere adattato e testato nell’ottica di sostituire in tutto o in parte il modo di finanziamento attuale dell’attività della rieducazione nel cantone di Vaud. Obiettivo del progetto La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

7. USA : FIM-FRG, MDS-PAC, IRF-PAI Canada : CIHI Australia : AN-SNAP Francia : PMSI-SSR Svizzera : TAR-FIM, PROTOS, RAI-RUG, Loras (riguardante soprattutto la rieducazione neurologica) Denominatore comune: FIM (motorio e cognitivo) Modelli repertoriati La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

8. Pertinenza del modello: Incitamento all’efficienza, al controllo dei costi, alla trasparenza Azione possibile sugli effetti perversi del modello Utilizzabile dai diversi liquidatori Fattibilità di applicazione Scadenza, costo, costo di mantenimento Grado di accettazione da parte del corpo medico e infermieristico (tempo di raccolta, utilità dei dati, facilità di utilizzo,...) Compatibilità del modello con l’ambiente : Disposizioni legali Con gli altri cantoni Con i sistemi di gestione e di informazione ospedalieri esistenti Con gli altri paesi Principi del nuovo modello di finanziamento valdese Criteri di selezione del modello La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

9. E’ il sistema australiano detto AN-SNAP che appare come il piu’ esauriente in termini di copertura delle attività dei CTR valdesi. Strumento di classificazione convalidato, basato sul FIM-FRG (Misura di Indipendenza Funzionale – Gruppi Correlati Funzionali) Variabili utilizzate per la classificazione : - Rieducazione: diagnosi, FIM motorio, FIM cognitivo, età (32 cl.) - Valutazione e trattamento geriatrico: FIM motorio, FIM cognitivo, età (6 cl.) - Palliativo: RUG-ADL, Fase palliativa, età (11 cl.) Evoluzione recente: BPM: Blended Payment Model, cioè nuova versione della classificazione AN-SNAP e introduzione della variabile durata della degenza Modello scelto: AN-SNAP (Australia) La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

10. L’applicazione dell’AN-SNAP nel canton di Vaud richiede uno sforzo enorme in tempo, formazione e mezzi finanzari. Decisione di realizzare un modello transitorio semplificato, ispirato sull’AN-SNAP. Istituire una raccolta obbligatoria dei dati per l’insieme delle istituzioni. MA… La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

11. Focalizzare le attività dei CTR e circoscrivere il “campo” della rieducazione. Definizione della rieducazione : “ impiego combinato di provvedimenti medicali, sociali, pedagogici e tecnici destinati alla formazione, alla riconversione e alla riabilitazione degli handicappati e del loro intorno allo scopo di permettere loro di ritrovare la migliore capacità funzionale, cosiccome un posto a loro misura in seno alla società”. Il fatto di sapere cio’ che deve essere finanziato ha preso un posto altrettanto importante che il “come finanziare”. Difficoltà incontrate: La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

12. Escludere le cure palliative In un primo tempo: concentrarsi sulla rieducazione geriatrica. In una seconda tappa, adattare il finanziamento alla rieducazione neurologica e respiratoria (piu’ presente a livello svizzero). Scelta dello studio : La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

13. Dati amministrativi (età, sesso, provenienza, destinazione) Dimensione sociale (vive solo, aiuto del CMS) Dimensione funzionale (AVQattività della vita quotidiana – Barthelattività della vita quotidiana + mobilità) Dimensione cognitiva (MMS Mini Mental State) Dimensione affettiva (GDS geriatric depressive scale) Patologia (diagnosi principale della degenza ospedaliera) Dati di base utili per la classificazione in rieducazione La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

14. CHI? Tutti i CTR COSA? Età – destinazione – Barthel e MMS al momento del ricovero – diagnosi e/o motivo di ricovero al CTR PERCHE’? Creazione di una base di dati comuni tra i CTR per la definizione di un casemix in rieducazione QUANDO? Acquisizione dei dati a partire dal 1° aprile 2003 COME? Acquisizione dei dati dalle istituzioni – invio dei dati al centro statistico che li tratta – ritorno sotto forma di benchmarking ai CTR Raccolta dei dati La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

15. Descrizione delle popolazioni secondo l’età La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

16. Descrizione delle popolazioni secondo la durata della degenza La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

17. Molto grave: Barthel <=20 Grave: Barthel 25-45 Moderata: Barthel 50-65 Lieve: Barthel 70-95 Indipendente: Barthel =100 Dipendenza funzionale La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

18. Gruppi di dipendenza funzionale : variazione età e durata La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

19. MMS>=25: assenza di disturbi cognitivi MMS<25: disturbi cognitivi Disturbi cognitivi La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

20. Gruppi con/senza disturbi cognitivi : variazione della durata e dell’età La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

21. A parte qualche eccezione, relativa omogeneità dei CTR geriatrici I dati minimali acquisiti al momento del ricovero (età, Barthel, MMS) permettono di differenziare la popolazione in termini di durata media di degenza in rieducazione. Con questo è possibile formare gruppi di pazienti. Riassunto La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

22. Dati a disposizione La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

23. Indice di costo (CUTR Sylvana) La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

24. Selezione pre-studio (esclusioni): pazienti non deceduti alla fine della degenza pazienti non trasferiti in urgenza verso una degenza A pazienti con degenza superiore ai 3 giorni attenzione ai pazienti con dialisi Raggruppamento iso-costi, CUTR Sylvana, 2002 La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

25. I 4 gruppi ottenuti sono definiti nella seguente maniera : Gruppo 1 (molto costoso): score BAVQ ricovero 0 o 1,o BAVQ al ricovero 2 e diagnosi cerebro-vascolare Gruppo 2 : score BAVQ all’ammissione=2 e assenza di diagnosi cerebro-vascolare Gruppo 3 : tutti quelli non rientranti in uno degli altri gruppi Gruppo 4 (poco costoso): score BAVQ al ricovero >=5 e non conosciuto dal CMS preospedaliero o non vive solo e senza disturbi cognitivi o senza disturbo deèressivo e diagnosi altra che cardiovascolare o digestiva Raggruppamento iso-costi, CUTR Sylvana, 2002 La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

26. Raggruppamento iso-costi, CUTR Sylvana, 2002 La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

27. Le durate rendono conto dell’80% dei costi sui dati del CUTR Dati di costo non sono ancora a disposizione nei diversi CTR La populazione del CUTR non è rappresentativa degli altri CTR Raggruppamento iso-durate, apprendimento sui dati del CUTR La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

28. La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

29. Gruppo 1 (“lunga degenza”): score di Barthel al ricovero <=45 o se MMS presente, con disturbi cognitivi Gruppo 2 : score di Barthel tra 50 e 55 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi Gruppo 3 : score di Barthel tra 60 e 65 e se MS presente, assenza di disturbi cognitivi Gruppo 4: score di Barthel superiore a 65 e età superiore a 80 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi Gruppo 5 (“degenza corta”): score di Barthel superiore a 65 e età inferiore a 80 e se MMS presente, assenza di disturbi cognitivi Raggruppamento iso-durate, apprendimento sui dati del CUTR La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

30. Gruppi preliminari, durata, ogni CTR La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

31. Questo criterio non è assoluto, perchè strettamente dipendente della variabilità presente nell'insieme dei dati E' da intendersi come un indicatore comparativo dei due modelli o dei due insiemi di dati E' ugualmente utile per attestare la stabilità o no dei dati (ricampionatura con risultati molto diversi, per esempio) Alcune note sul criterio di riduzione di variabilità La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

32. Convalidare il modello basato sui costi, elaborato al CUTR Sylvana, prima di poterlo utilizzare per il finanziamento (popolazione non rappresentativa, costweight da convalidare). Utilizzazione del modello basato sulle durate di degenza. Regolare la variabilità in ogni gruppo se necessario: integrare una categorizzazione secondo la durata delle degenze (durata corta, "normale", lunga). Stabilire delle regole per gli outliers. Analizzare il casemix di ogni istituzione. Calcolare una tariffa per ogni gruppo e testare il modello di finanziamento. Seguito del progetto La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?

33. GRAZIE per la vostra attenzione. Pour plus d’informations : www.labelctr.ch Eliane Deschamps, économiste Eliane.Deschamps@chuv.hospvd.ch Jean-François Nicolet, médecin jeanfrancois.nicolet@hdc-miremont.ch Estelle Martin, statisticienne Estelle Martin@chuv.hospvd.ch La strategia dei CTR valdesi : che gruppi di pazienti per finanziare la rieducazion ?