Fascia Iliaca Compartiment Blok versus systemische opiaten bij proximale femurfracturen

1. Fascia Iliaca Compartiment Blok versus systemische opiaten bij proximale femurfracturen Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o.

2. Inhoud • Achtergrond • Verschil n. Femoralisblok • Wat is FICB, techniek • FICB vs opiaten systemisch • Resultaten • Conclusie • FICB met echo..?

3. Achtergrond

4. Achtergrond • Hoge incidentie • Traditioneel systemische opiaten • Hoge kans op bijwerkingen • Onbehandeld geeft risico op delier • Etc… • Waarom geen regionaal blok?

5. FICB vs. femoralis blok • Veiliger uit te voeren: insteekopening van FICB lateraal van de neurovasculaire structuren • Geen zenuwstimulator nodig • Op basis van anatomische landmarks • Grotere hoeveelheden lokaal anestheticum -> • Lagere concentratie -> met name sensorische/pijn blokkade • Bij goede techniek in 100% van de gevallen wordt de n.femoralis bereikt, wisselende resultaten n.obturatorius

10. PICO • Geeft een Fascia Iliaca Compartiment Blok (I) betere pijnbestrijding in de pre operatieve fase (O) dan systemische opiaten (C) bij patiënten met een heup- /femurfractuur (P)? • Welke behandeling geeft de minste bijwerkingen / kans op complicaties?

11. Zoekstrategie, Pubmed • (("Femoral Fractures"[Mesh]) OR (fractured and neck and femur) OR (femur and fracture) OR (fractured neck of femur) OR hip OR hips OR femur OR (hip fracture) OR (hip injury) OR (femur neck fracture) OR (femur fracture)) AND ((fascia iliaca block) OR (fascia iliaca compartment block) OR (fascia and iliac and block) OR (fascia and iliac and compartment)) AND (("Analgesics, Opioid"[Mesh]) OR morphine OR fentanyl OR sufentanil OR opioids OR opioid OR sufentanil OR alfentanyl) • Negen artikelen -> vijf relevant -> kwalitatief drie goed • BestBET’s twee relevant voor FICB echter geen antwoord op mijn vraag

13. Foss N.B. et al. Anaesthesiology 2007 Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients; a randomized, placebo-controlled trial. • P: heupfractuur, gemiddelde leeftijd 80 jaar • I: FICB (mepivacaine) en placebo i.m. bij 24ptn • C: FICB placebo en morfine i.m. bij 24ptn • O: Verbal Rating Scale. Morfine consumptie. Misselijkheid, sedatie, complicaties.

14. Resultaten Foss et al: Morfineconsumptie lager In FICB groep minder sedatie t = 180 (p=0,05) Misselijkheid gelijk (3 : 3) Geen complicaties

15. Discussie Foss et al: • Morfine consumptie 6mg • Gouden standaard i.v. • Geen gevalideerde scores: - VRS-score - Misselijkheid

16. Wathen J.E. et al. Annals of Emergency Medicine, 2007. A randomized controlled trial comparing a FICB to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. • P: femur(schacht)fractuur, 15mnd-18jaar oud • I: FICB (ropivacaine) bij 26ptn • C: morfine i.v. bij 29 ptn • O: kinder pijnscore. Duur pijnstilling. Escape medicatie. Bijwerkingen complicaties tevredenheid

17. Resultaten Wathen et al: • Gemiddelde duur van pijnstilling was langer (313min. vs. 60min). • Meer escape analgetica in morfinegroep (11:38) meer bijwerkingen. Tevredenheid beter in FICB Geen complicaties.

18. Discussie Wathen et al: • Niet geblindeerd Leeftijd • Reeds ontvangen medicatie voor het blok geen exclusie; onduidelijk welke hoeveel en wanneer • Niet gekeken naar motorische / sensibele dysfunctie na blok • Niet duidelijk bij welke pijnscore escape medicatie

19. Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. ActaAnaesthesiol Scand 2009Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: FICB • P: positionering op OK ivm heupfractuur, 75 jaar • I: FICB (ropivacaine) bij 20 ptn • C: alfentanyl iv bij 20ptn • O: VAS. Escape medicatie, tijd tot verzoek. Tevredenheid, kwaliteit. Complicaties.

20. Resultaten Yun et al: • Alfentanyl escape bij 30,7% in IVA groep tegen 0% • Tijd tot verzoek was korter in IVA groep 4,5h / 8,6h • Pethidine post OK vaker in IVA, niet significant

21. Vervolg resultaten • Tevredenheid pt beter in FICB • Kwaliteit van positioneren voor OK is beter • Hypoventilatie of sat.<88% bij 20% in IVA groep • Alle patiënten in IVA milde duizeligheid. • Geen complicaties FICB

22. Discussie Yun et al: • Niet duidelijk wie VAS afneemt • Pijnscores niet geblindeerd (effect alfentanyl) • Niet dubbelblind. • Met name peri operatief gekeken, niet op de SEH

23. Conclusie • Bij patiënten met een heupfractuur op de spoedeisende hulp lijkt een FICB een veilige en effectieve manier van pijnstilling • Het geeft een reductie van de behoefte aan systemische opiaten en hun bijwerkingen, waardoor een lagere morbiditeit met name bij oudere, fragiele patiënten. Level of recommendation B

24. Commentaar op deze CAT • Kleine aantallen patiënten, niet allen (dubbel) geblindeerd • Nooit pure RCT effect FICB t.o.v. alleen placebo • Concept voor pilot ligt klaar, waarna redelijkerwijs RCT • Idealiter met echo i.v.m. hoger slagingspercentage

25. Dolan J. et al. RegionalAnesthesia and Pain Medicine, 2008. Ultrasound guided FICB: a comparisonwith the loss of resistancetechnique • RCT bij 80 obese pt met unilaterale heup- of knievervanging • Sensibiliteitsverlies bovenbeen d.m.v. LOR techniek (ijs): ventrale zijde: 85%, mediale zijde: 60%, laterale zijde: 77% • Met echo: 92% (p.481) vs. 90% (p.001) vs. 90% (p.112) • Compleet verlies van sensibiliteit zowel ventrale, mediale als laterale aspect bovenbeen: LOR: 47% vs. echo 82% (p.001)

26. Bedankt voor uw aandacht!

27. Literatuur CAT • Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients; a randomized, placebo-controlled trial. Anaesthesiology 2007;106:773-8. • Wathen JE, Gao D, Merritt G, Georgopoulos G, Battan FK. A randomized controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Annals if Emergency Medicine, Volume 50, no.2:August 2007. • Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: fascia iliaca compartment block. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1282-1287.

30. Andere indicaties voor FICB • Analgesie voor bovenbeens amputatie of knie chirurgie (de laatste in combinatie met nervus ischiadicus block) • Analgesie voor pijn t.g.v. tourniquet tijdens chirurgie waarbij patient wakker is, brandwonden op de SEH, grote laceraties • Andere pijnlijke procedures waarbij n.femoralis de belangrijkste rol speelt

31. Fascia Iliaca Compartiment Blok • Dalens et al. Comparison of the FICB with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989;69:705-13 (France) • Studie gedaan om te kijken waarom 3-in-1 blok (Winnie et al) in veel gevallen teleurstellend resultaat geeft • Anatomisch gezien logisch om onder de fascia iliaca een depot met lokaal anestheticum te deponeren -> n.femoralis, lateral cutaneous nerve, obturator nerve, genitofemoralis

32. Vervolg Dolan et al. • Motorisch blok n.fem: knie-extensie, n.obturatorius: adductie • LOR: 63% n.femoralis en 22% n.obturatorius • Echo: 90% (p: 0.006) en 44% (p: 0.033) • Conclusie: het gebruik van een echo voor een FICB geeft een hogere kans op slagen, zowel motorisch als sensibel • Bj obese pt kan subcutane fascie dikker zijn door vetweefsel, waardoor separatie -> dan geeft FICB op landmarks lager slagingspercentage

38. Level of recommendation B

39. Clinical bottom line • Bij patiënten met een heupfractuur kan er veilig een FICB worden gegeven zonder gerapporteerde complicaties • Het geeft in de meeste gevallen beter en langduriger pijnstilling dan systemische opiaten, en minder bijwerkingen • Aanbeveling tot toepassen op de SEH, door SEH-artsen (i.o)

40. Femoralis blok • Hoe succesvol is een n.femoralisblok zonder echo en/of zonder zenuwstimulator? 58 artikelen in Medline, 15 artikelen in Cockrane (8 reviews 7 trials) • Vele trials die effectiviteit van n.femoralis blok vergelijken met echo vs. zenuwstimulator, maar niet obv landmarks • Helaas lang niet alle SEH’s in bezit van een echo..