INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL POST GRADO EN EMERGENTOLOGIA

1. INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL POST GRADO EN EMERGENTOLOGIA REUNION CLINICA 17 – 08 - 11 DISERTANTE: DR CHRISTIAN DOLDAN RESPONSABLE: DR DANIEL RODRIGUEZ ARGAÑA

2. FILIACION NOMBRE: NN EDAD: 73 PROCEDENCIA: PIRIBEBUY FECHA DE INGREO: 08/08/11 – 19:17hs APP: DM TII PIE DIABETICO HTA MC: DOLOR EN MII DER

3. PACTE CONIOCIDO DIABETICO EN TTO IRREGULAR CON GLIMEPIRIDA, HTA CON ENALAPRIL, CONOCIDO PORTADOR DE PIE DIABETICO, INGRSA AL SERVICIO POR DOLOR EN ZONA AFECTA PA: 130.80 FC: 89 X MIN FR: 20 Tº: 36.7ª HGT: 144 SNC: LUCIDO UBICADO EN TIEMPO Y ESPACIO NO DEFCIT MOTOR NI SENCITIVO, GLASGOW 15/15 ACV: RR NO SOPLOS AR: MV CONCERVADO ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, RHA +

4. IMP DX: DMTII COMPLICADA CON PIE DIABETICO HTA EII SOLICITO: TROPONINA I LABORATORIO RUTINA RX PIE AP Y LAT IC C/ CIR. VASCULAR IC C/ TRAUMATOLOGIA Pacte es evaluado por el Dr. Oscar Esquivel de Cx vascular, quien indica ACO + Pentoxifilina + atb, por Dx. de Osteomielitis Lab: Troponina I: Menor a 0.200 GB:11.6 Hb: 10.0 Hcto: 30.5 PLT : 312 Neut: 84 Linf. 16

5. EVOLUCION EN SALA……09/08/11 1ER DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecanica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 130/80 FC: 84 FR: 20 Tª: 37 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: MvConcervado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simetricas, no edemas, lesionnecrotica en cara lat. Interna del hallux der, con foco que llega a ligamentos metatarsofalangicos Amoxi-Sulbactam……Dia 0 Plan: Control Evolutivo Interconsulta con Traumatologia

6. EVOLUCION EN SALA……09/08/11 2do DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecanica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 150/80 FC: 75 FR: 19 Tª: 37 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: MvConcorvado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarsofalangicos Amoxi-Sulbactam……Dia 1 Plan: Control Evolutivo Interconsulta con Traumatología (no acudieron al llamado) Acude interconsultor de cx vascular quien dx arteriop. obstructiva g4.a y deja orden de arteriografía

7. EVOLUCION EN SALA……10/08/11 3ero DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 140/80 FC: 72 FR: 21 Tª: 36.7 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: MvConservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Amoxi-Sulbactam……Dia3 Plan: Control Evolutivo Completar ATB Interconsulta con infecto (no acuden al pedido) Se confirma arteriografía p/ fecha 11/08/11 Laboratorio Rutina Curacion de la lesion

8. EVOLUCION EN SALA……11/08/11 4to DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 125/80 FC: 68 FR: 18 Tª: 36.2 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Amoxi-Sulbactam……Dia 2 Plan: Control Evolutivo Completar ATB Interconsulta con infecto (no acuden al pedido) Se carga pedido de internacion en Clinica Medica Se realiza Curacion de la lesion Acude interconsultor de traumatología quien examina Rx. De Pie y da el dx presuntivo de Osteomielitis Se realiza pedido de TP previo a arteriografía y p/ manejo de traumatología 16:00 Se realiza Arteriografía GB:9.4 Hb: 10.0 Hcto: 30.7 PLT : 413 Neut: 66.7 Linf. 18.8 TP: 93% Glc.: 142 Creat. 0.87 Urea: 30 k: 4.63 Na. 140.6 Cl: 107.7

9. EVOLUCION EN SALA……12/08/11 5to DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 130/80 FC: 76 FR: 16 Tª: 36.6 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Amoxi-Sulbactam……Dia3 Plan: Control Evolutivo Completar ATB Interconsulta con infecto (no acuden al pedido) Interconsulta con Infectologia (no acuden al pedido) Se obtiene resultado de arteriografia y se informa del mismo a cx vascular quienes evaluan al pacte e indican curetajeqx de lesiones osteoliticas pero no dejan ninguna evolucion por escrito Se pide interconsulta a traumatología pero los mismos al acudir se percatan que gente de cx vascular no evoluciona plan del pacte Se Solicita TP + ECG Se realiza Curacion de dicha lesion

10. EVOLUCION EN SALA……12/08/115to DDI – Laboratorio del dia GB:9.3 Hb: 10.6 Hcto: 31.7 PLT : 411 Neut: 71 Linf. 18.8 TP: 93% Glc.: 232 Creat. 0.87 Urea: 30 k: 4.4 Na. 135 CL: 102 PCR: Positivo ARTERIGRAFIA: TIBIAL ANTERIOR: Totalmente obstruida TIBIAL POSTERIOR: Parcialmente Ocluida en su tersio proximal ARTERIA PERONEA: Ocluida pero con recanalizacion posterior

11. EVOLUCION EN SALA……13/08/11 6to DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 150/90 FC: 79 FR: 21 Tª: 36.8 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Piperacilina tazobactam……Dia 1 Plan: Control Evolutivo En recorrida medica se decide rotar a Piperacilina tazobactam, por falta de mejoría con el atb anterior Se solicita Interconsulta c/ traumatología pero no acuden

12. EVOLUCION EN SALA……14/08/11 7mo DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 150/70 FC: 80 FR: 20 Tª: 36 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Se obtiene nuevo resultado de TP: 100% Gb: 8.6 Hb: 10.6 Hcto: 3.4 PLT : 160000 Neut: 66 Linf. 27 Piperacilina Tazobactam…Dia 2 Ciprofloxacina…………... Dia 0 Se pide interconsulta a traumatología p/ evaluación quirúrgica Reevaluacion por Cx vascular pendiente Se inicia tto. Anti hta con enalapril

13. EVOLUCION EN SALA……15/08/11 8vo DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 130/80 FC: 72 FR: 19 Tª: 36 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Piperacilina Tazobactam- Dia3 Ciprofloxacina…………....Dia 1 Se pide interconsulta a traumatología p/ evaluación quirúrgica(Traumato refiere conducta s/ infecto y Cx Vascular) Infectologia acude y sugiere continuar atb c/ cipro, y toma de muestra de las lesiones osteoliticas p/ cultivo

14. EVOLUCION EN SALA……16/08/11 9no DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por via oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 170/70 FC: 72 FR: 20 Tª: 36.5 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Ciprofloxacina…………....Dia2 Plan: IC c/ Traumatologia p/ evaluacion (No acuden al llamado)

15. EVOLUCION EN SALA……17/08/11 10mo DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por vía oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 170/70 FC: 72 FR: 20 Tª: 36.5 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Ciprofloxacina…………....Dia3 Plan: IC c/ Traumatología p/ evaluación (No acuden al llamado) Internar en Clínica Medica

16. EVOLUCION EN SALA……18/08/11 11mo DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por vía oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 170/70 FC: 72 FR: 20 Tª: 36.5 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Ciprofloxacina…………....Dia4 Plan: IC c/ Traumatología p/ evaluación (No acuden al llamado) Internar en Clínica Medica

17. EVOLUCION EN SALA……19/08/11 11mo DDI: Amanece en buen estado general, lucido, afebril, hde con buena mecánica respiratoria y tolerancia por vía oral, catarsis y diuresis conservada, refiere dolor en pie der PA: 140/70 FC: 80 FR: 19 Tª: 36.7 EX FISICO: SNC: Lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona, no signos focales ni meníngeos ACV: RR,R1R2 NF, no soplos ni galopes AR: Mv Conservado, no rales Abdomen; Blando, plano, depresible, no doloroso, RHA(+) Extremidades: simétricas, no edemas, lesión necrótica en cara lat. Interna del hallux der, con foco supurativo que llega a ligamentos metatarso falángicos Ciprofloxacina…………....Dia3 Fluconazol………………...Dia 0 Plan: IC c/ Traumatología p/ evaluación, los mismos refieren que el paciente ya lleva mucho tiempo de internacion y que deberia recibir solo tto. Ambulatorio y al presentar buena evolucionclinica, se decide su alta.

18. OSTEOMIELITIS – CONCEPTOS BASICOS • La osteomielitis es una infección súbita o de larga data del hueso o médula ósea, normalmente causada por una bacteria piógena o micobacteria y hongos. • La osteomielitis aguda ocurre casi siempre en niños. Cuando aparece en adultos, suele deberse a un compromiso en la resistencia del sujeto debido a debilidad, drogodependencia, infecciones del canal de la raíz de un diente o por el uso de medicamentos inmunosupresores. • La osteomielitis es también una complicación secundaria en 1-3% de los pacientes con tuberculosis. En esos casos, la bacteria suele esparcirse por la circulación sanguínea, infectando la sinovial antes de llegar al hueso subyacente. En la osteomielitis tubercular, los huesos largos y las vértebras son las que suelen quedar afectadas.

19. Etiología El Staphylococcusaureus es el organismo comúnmente mas aislado de todas las formas de osteomielitis. La osteomielitis iniciada hematogenamente es vista con frecuencia en niños, y casi el 90% de los casos es causada por la Staphylococcusaureus.

20. Patogenia Generalmente los microorganismos han diseminado hasta el hueso por vía hematógena, por ejemplo, a través del torrente sanguíneo. También se esparcen contagiosamente al hueso desde áreas locales de infección, así como la celulitis o bien por un trauma penetrante, incluyendo causas iatrogénicas como reemplazos articulares o la fijación interna de fracturas o de canalizaciones (Endodoncias, Tratamientos de Conducto) de la raíz de los dientes. Una vez que el hueso está infectado, los leucocitos entran en la zona infectada, y en su intento de eliminar los organismos infecciosos, liberan enzimas que corroen el hueso. El pus se extiende por los vasos sanguíneos del hueso, ocluyéndolos y formando abscesos lo cual priva al hueso del flujo sanguíneo, y se forman en la zona de la infección áreas de hueso infectado desvitalizado, conocido como secuestro óseo, que forma la base de una infección crónica. A menudo, el organismo tratará de crear nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis. El nuevo hueso así resultante recibe el nombre de involucrum. En el examen histológico, estas áreas de necrosis de los huesos son la base para distinguir entre la osteomielitis aguda y la osteomielitis crónica. La osteomielitis es un proceso infeccioso que abarca la totalidad de los huesos y sus componentes, incluida la médula ósea y el periostio. Cuando es crónica puede dar lugar a esclerosis ósea y deformidad. En los niños, por lo general, se afectan usualmente los huesos largos, mientras que en los adultos se afectan más comúnmente las vértebras y la pelvis.

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de un niño con dolor óseo localizado y manifestaciones sistémicas incluye: Osteomielitis. Artritis séptica o tóxica. Celulitis. Tromboflebitis. Fiebre reumática aguda. Infarto óseo (drepanocitosis). Neoplasias. Al igual que en la OAH el dolor es constante y puede existir cojera por el propio tumor o las metástasis. Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia, neuroblastomametastático y tumor de Wilms. Histiocitosis X. Enfermedad de Perthes. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, métodos de imagen yhallazgosde laboratorio. El diagnóstico de osteomielitis aguda se confirma por la presencia de dos de los siguientes cuatro criterios: Obtención de material purulento por aspiración del hueso y/o cultivos de hueso positivos. Hemocultivos, positivos en el 50-60%. Presencia de signos/síntomas clásicos de osteomielitis.

24. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO • En las infecciones por S. aureus productores de penicilinasa -90% de los aislados-, los betalactámicos han confirmado su eficacia. Son útiles las penicilinas isoxazólicas o asociadas a inhibidores de betalactamasas y las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación. • Otras alternativas son los glucopéptidos -vancomicina y teicoplanina-, cotrimoxazol, clindamicina -con actividad antiadherente-, fosfomicina, ácido fusídico, rifampicina y las fluorquinolonas -los tres últimos nunca en monoterapia-. En S. aureus y otros estafilococos -la mayor parte de los coagulasa negativos- resistentes a la meticilina, recurriremos a glucopéptidos, cotrimoxazol o a combinaciones de fluorquinolonas y rifampicina. • En el caso de los bacilos gramnegativos aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas, son muy útiles las cefalosporinas de 3ª -cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima- o 4ª generación -cefepima-, las fluorquinolonas -ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino-, las penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas - amoxicilina/clavulánico, ampicilina/sulbactam y piperacilina/ tazobactam-, los carbapenémicos -imipenem/cilastatina y meropenem- y aztreonam -activo sólo frente a bacilos gramnegativos-. Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen actividad sobre P. aeruginosa por lo que estarían indicadas en los usuarios de drogas por vía parenteral, inmunodeprimidos y en las infecciones localizadas en los pies de los diabéticos.

26. Muchas gracias……………