RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

1. RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DR. MARIO R. ORTIZ G. DRA.GABRIELA DIAZ DR.OSCAR GOMEZ DRA.MIRTHA ARAUJO DR. ANWAR MIRANDA MEDICINA INTERNA. 2014.

2. Caso clínicoTaponamiento cardiaco Emergencias – IPS – mayo 2014

3. NOMBRE: NN EDAD: 81 AÑOS SEXO: FEMENINO PROCEDENCIA: LUQUE MC: DIFICULTAD RESPIRATORIA APP: CONOCIDA HIPERTENSA EN TTO REGULAR CON ENALAPRIL 20 MG\DIA, ADEMÁS MEDICADA CON AAS 125 MG\DÍA, NO DIABETICA, ASMATICA NI ALERGICA AEA: cuadro inespecífico de un mes de evolución de malestar y astenia apareciendo los días previos al ingreso disnea de esfuerzo progresiva llegando a ser de reposo con episodios de DPN, edemas de MMII y oliguria. 8 hs antes presenta dolor precordial de moderada intensidad que no irradia, acompañado de sudoración fría y nauseas por lo que es traída a la urg Refería tos escasa sin expectoración y sin fiebre. AREA: NO CUADROS SIMILARES

4. EXAMEN FISICO • PA: 95\60 FC: 79 FR: 29 SAT O2: 91% • CUELLO: IY A 45°, NO SE VE NI SE PALPA TIROIDES • SNC: LUCIDA, CONCIENTE, POR MOMENTOS CON EXCITACION PSICOMOTRIZ, INQUIETA, GLASGOW 15, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE • ACV: R1R2 HIPOFONETICOS, APARENTE RITMO REGULAR, NO SOPLOS, PULSO PARADOJICO • AR: TAQUIPNEICA, CON MV RUDO, RALES CREPITANTES BIBASALES

5. ABD: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO • PIEL: SUDOROSA, PALIDA, FRÍA • MMII: EDEMA BILATERAL HASTA RODILLAS GODET ++ • DXS PRESUNTIVOS: SCASEST INSUFICIENCIA CARDIACA III\IV PROCESO INFECCIOSO A DESCARTAR OBESIDAD HTA CONTROLADA

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS • hemoglobina: 11,9 g/dl con hematocrito: 36,8 % y una leucocitosis con 16,8 X10^9/L N: 74% L: 23% con 705 x10^9/L plaquetas. Urea: 66 creatinina: 1,9 . Ckmb: 120 LDH: 545 TN I: 0,33 • La radiografía de tórax (en decúbito supino) mostraba cardiomegalia con ligera redistribución en ambas bases. • En el ECG reducción en el voltaje del QRS y un aplanamiento difuso de las ondas T y llama la atención alternancia electrica en precordiales

7. A las 6 hs de su ingreso se traslada a la paciente para realizar ecocardiografía y durante el estudio sufre deterioro clínico, dolor precordial intenso, sudoración, somnolencia, mala mecánica respiratoria, con tirajes universales, se logra realizar estudio donde se observa colapso de cámaras cardiacas derechas por lo que se traslada con urgencia a la paciente a sala de reanimación.

8. Ingresa a reanimación en mal estado general, comatosa, Glasgow 7, o: 1 :v2: m: 4, con respiración boqueante,piel fría, pálida, con cianosis periférica, con hipotensión marcada se constata pa 60\40 , la paciente ingresa en compañía de ecocardiografista quien informa el hallazgo de taponamiento cardiaco y se procede a realizar pericardiocentesis de urgencia, durante el procedimiento se logra drenar 80 cc de liquido serohematico con lo que mejora pa y aumenta fc. • 30 minutos posteriores al drenaje la paciente presenta parocardiorrespiratorio, se realiza rcp básico y avanzado sin éxito y se declara óbito.

9. TAPONAMIENTO CARDIACO

10. INTRODUCCION • El corazon esta recubierto por dos capas en forma de saco que forma el pericardio. La mas interna es el epicardio visceral, de carácter seroso. Adherido directamente a el esta el epicardio parietal, que constituye la capa externa, es fibroso y sirve de sujecion al torax.ambos epicardios estan separados por unos 50ml de liquido trasudado. • Las fibras del epicardio ( constituida por colageno y elastina) son las que permiten los cambios de presion y de volumen del pericardio, confiriendo al corazon propiedades mecanicas propias.

11. INTRODUCCION • El pericardio desarrolla una gran variedad de funciones como ayudar a limitar el tamaño cardiaco, regular y sincronizar la funcion cardiaca, minimizar la friccion, equilibrar fuerzas y servir como barrera de proteccion. Puede verse afectado por una gran variedad de procesos patologicos que deriven en enfermedades pericardicas o en pericarditis.

12. LOS PROCESOS DE AFECTACION MAS COMUNES SON: • Infecciones ( bacterianas, viricas, por microbacteriasfungicas y por protozoos). • Procesos inmunologicos ( patologias del tejido conectivo, vasculitis, inflamacionpostinfarto). • Procesos metabolicos ( amiloidosis, patologia adrenal, tiroidea o renal ). • Medicaciones o instrumental ( es el caso de los problemas que surgen durante las angioplastias, biopsias e inserciones de marcapasos).

13. Neoplasias (de pulmon, mama, gastrica, colon, leucemias, linfoma o melanoma). • Traumas (penetrante postquirurgico, contusiones). • Radiaciones terapeuticas, anomaliascongenitas y otras idiopaticas.

14. Estos procesos son los que provocan el derrame pericardico que puede ser trasudativo, exudativo, sanguineo o purulento. El derrame pericadico esta tambien asociado a fallo cardico, valvulopatias, disecciones de aorta e infarto. • El taponamiento cardiaco, por su parte se debe a un aumento del liquido pericardico. Cuando este se produce, la consecuencia es un aumento de la presionintrapericardica; esta, a su vez, comprime el corazon, provocando la disminucion del gasto cardiaco y un resultado final de colapso cardiovascular.

15. DEFINICION • El taponamiento cardiaco se produce cuando se comprime las cuatro cavidades cardiacas tras el incremento de la presionintrapericardica. A pesar de que las fibras de colageno y elastina son capaces de expandirse, su habilidad para compensar estos cambios de presion puede verse mermada en funcion del ritmo al que se acumula el liquido. Es decir, un incremento del volumen pericardico relativamente reducido, en unos 200ml, puede resultar en taponamiento cardiaco si es brusco. De identica manera, cuando el incrimento es gradual se puede llegar a acumular grandes volumenes de liquidos (mas de 1,5 litros) sin que haya efecto significativos.

16. DEFINICION • De acuerdo a Reddy et al., el taponamiento cardiaco constituye una progesion que pasa por tres fases: • a) primera: el implemento de liquido pericardico incrementa a su vez la rigidez del ventriculo, que requerira mayores presiones de llenado, las presiones vetriculares izquierdas y derechas son mayores que la presionintrepericardica. • b) segunda: la presionintrapericardica excede gasto cardiaco y del llenado ventricular • c) tercera: la presionpericardica se equilibra con la presion del ventriculo izquierdo. • Ello afecta en gran medida al gasto cardiaco aunque este funcionando al maximo los macanismoscompesadores, produciendose una disminucion de la perfusion tisular, shock y colapso cardiovascular completo.

17. DIAGNOSTICO El diagnostico del taponamiento cardiaco requiere una alta sospecha diagnostica, por que frecuentemente su presentacion no es especifica y aparece enmascarda por la presencia de otra patologia. Es habilitual que aparezca dolor o molestia toracica, taquicardia, disnea e hipotension. Los sonidos cardiacos pueden estar apagado. En caso de uremia puede haber roce pericardico. La distension de las venas yugulares depende del estado volemico del paciente, pudiendo este signo no estar presente en casos de hipovolemia. La fiebre puede llevar a diagnosticar un shock septico.

18. DIAGNOSTICO Tambien es posible observar pulso paradojico –cuando se produce una caida en la presionsistolica de mas de 10 mm hg con la inspiracion -. No obstante, hemos de tener en cuenta que este pulso tambien aparece en otras patologias como el asma grave, el embolismo pulmonar masivo o el shock hemorragico grave, y que incluso puede estar ausente en otras situaciones como la artritis reumatoide grave con disfunsion del ventriculo izquierdo, la hipertrofia ventricular derecha sin hipertension pulmonar y el infarto agudo de miocardio del ventriculo izquierdo.

19. DIAGNOSTICO El taponamiento cardiaco no deberia producir edema pulmonar, lo que implica que el murmullo vesicular estara presente en la auscultacion. El ECG puede revelar un bajo voltaje o la clasica alternancia electrica. Tambien puede darse el caso de que tanto el agrandamiento de la silueta cardiaca como la forma de botella del corazon desaparezcan en la radiografia de torax. Si se realiza el cateterismo cardiaco se puede apreciar que la descendente esta disminuida o ausente.

20. DIAGNOSTICO LA ECOCARDIOFIA CONTITUYE LA HERRAMIENTA PRINCIPAL PARA EL DIAGNOSTICO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO. EL DERRAME PERICARDICO DEBE SER VISIBLE JUNTO A UNO O MAS DE LOS SIGUENTES SIGNOS: COLAPSO DIASTOLICO DE LA PARED LIBRE DEL VENTRICULO DERECHO, COLAPSO DE LA AURICULA DERECHA, COLAPSO DE LA AURICULA IZQUIERDA, COLAPSO DEL VENTRICULO IZQUIERDO (RARAMENTE) Y DILATACION DE LA VENA CAVA INFERIOR SIN COLAPSO DURANTE LA INSPIRACION . EL DOPPLER DEBE MOSTRAR UN INCREMENTO DEL FLUJO TRICUSPIDEO Y UN FLUJO MITRAL QUE SE REDUCE DURANTE LA INSPIRACION Y REVIERTE DURANTE LA ESPIRACION.

21. INDICADORES DE TAPONAMIENTO CARDIACO • DISCONFORT TORACICO. • DISNEA. • TAQUIPNEA . • TAQUICARDIA. • HIPOTENSION. • PULSO PARADOJICO. • CAMBIOS EN EL ECG. • BAJO VOLTAJE EN EL ECG. • AGRANDAMIENTO EN LA SILUETA CARDIACA EN LA PLACA DE TORAX. • DERRAME PERICARDICO EN ECOCARDIOGRAMA.

22. TRATAMIENTO El taponamiento cardiaco sigue tratandose mediante pericardiocentesis. Entre las contraindicaciones en este procedimiento se encuentran la diseccion aortica y la cirugia reciente de bypass coronario. Contraindicaciones relativas serian la coagulopatia no corregida, la terapia anticoagulante, la trombocitopenia( inferior a 50.000/ mm3) y el derrame pericardicoloculado posterior. Entre las complicaciones podemos mencionar la laceracion del miocardio y/o vasculatura coronaria, el embolismo aereo, el neumotorax, las arritmias (incluyendo la bradicardia y la puncion de visceras abdominales). Lo ideal que este procedimiento sea realizado por personal medico con experiencia y guiado por ecocardiografia.

23. EQUIPAMIENTO • GUANTES Y PAÑOS DE CAMPO ESTERILES • Solucion de preparacion. • Aguja cubierta de teflon de 16 gauge y 7,5 cm de longitud con jeringuilla de 30ml. • Guia de 0,035 J y un cateter tipo pigtail. • Bisturi y cuchilla. • Sutura 2-0. • Jeringuilla de 5ml (lidocaina 1%) con aguja de 25 gauge. • Ecocardiografo.

24. TECNICA • ELEVAR EL CABECERO DEL PACIENTE ENTRE 30 A 45 GRADOS. A CONTINUACION: • Se prepara el campo quirurgico y se cubre con paños esteriles. • Se administra el anestesico local con distancia de 0,5 cm a la izquierda del apendice xifoides. • Usando como guia el ecografo, se inserta una aguja 16 gauge con un angulo a 30 grados por debao del margen costal y ostial, con orientacion hacia el hombro. Se hace avanzar la aguja mientras se aspira de forma constante hasta que se penetra el pericadio y se aspira el liquido. • Una vez que el liquido esta aspirado y se ha restaurado la estabilidad hemodim¡namica, se inserta la guia J, deslizando posteriormente sobre ella el pigtail, por si es necesario el drenaje posterior. A continuacion se fija con dos puntos de sutura.

25. ALTERNANCIA ELECTRICA

26. ESQUEMA EN LA RADIOGRAFIA TORACICA EN EL DERRAME PERICARDICO

27. REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCION DEL DERRAME PERICARDICO AD: AURICULA DERECHA. VD: VENTRICULO DERECHO. AI:AURICULA IZQUIERDA. VI: VENTRICULO IZQUIERDO. DE: DERRAME PERICARDICO.

28. Revisionbibliografica • Acta medica costarricense, vol 43 no 1, marz 2008 • Tendencia a llamar taponamiento cardiaco y no pericardico por ser el corazon el que se encuentra atrapado y sufre las consecuencias del bajo gasto cardiaco • De las muestras estudiadas se vio que el tc se daba entre las 2 semanas y 6 meses posteriores a intervenciones qx cardiacas • La incidencia de tc en pacientes con trauma ocupa el segundo lugar despues de las post qx cardiaca

29. La ruptura cardiaca post iam ocupa el tercer lugar y la unicasolucion es la cx de emergencia • Tbc y tumores ocupan en frecuencia la menor cantidad • Finalmente el sida como comorbilidad mas frecuente en pacientes que presentaron tc 33% ( 40 _ 122) • La puncionsubxifoidea se realizo en el 80 % de los casos pero el 70% necesito de una nueva cx cardiaca posterior.

30. Muchas gracias