A nti-TB drugs ADR management

1. Anti-TB drugsADR management โดย ภญ. อุษณีย์ อึ้งเจริญ สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค

2. หลักการให้ยารักษาวัณโรคหลักการให้ยารักษาวัณโรค • รักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้นที่ใช้ในปัจจุบัน • เป็นระบบยาที่ได้รับการยอมรับในระดับสากลว่ามีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคให้หายได้เกือบร้อยละ 100 • ถ้าผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยคำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้ 2HRZE / 4HR NTP guildeline Thailand 2013

3. หลักการให้ยารักษาวัณโรคหลักการให้ยารักษาวัณโรค หลักการให้ยารักษาวัณโรค • 1.ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจำนวน ทั้ง initial phase/continuation phase • 2.ให้ยาถูกต้องตามขนาด • 3. ระยะเวลาการรักษาเพียงพอตามกำหนด (6 หรือ 8 หรือ 9 เดือน) • 4. ความต่อเนื่องของการรักษา การรักษาวัณโรคภายใต้การกำกับการรักษา (DOT) NTP guildeline Thailand 2013

4. ยาและสูตรยารักษาวัณโรคยาและสูตรยารักษาวัณโรค • แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้ • ยาวัณโรคแนวที่ 1 (First line drugs: FLD) ได้แก่ • ๏ ไอโซไนอะซิด (Isoniazid: H, INH) • ๏ ไรแฟมพิซิน (Rifampicin: R, RMP) • ๏ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide: Z, PZA) • ๏ อีแธมบูทอล (Ethambutol: E, EMB) • ๏ สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin: S, Sm) NTP guildeline Thailand 2013

5. Fixed dose combinations • FDCs เป็นยารวมหลายขนานผสมในเม็ดหนึ่งๆ เช่น HR หรือ HRZ หรือ HRZE การใช้FDCs จะช่วยเพิ่มความสะดวกในการจัด กินยา และหลีกเลี่ยงการเลือกกินยาบางขนานได้ ยารวมเม็ดมีส่วนประกอบของขนาดยาที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยวัณโรคผู้ใหญ่ ที่มีน้ำหนักตัวระหว่าง 30-70 กิโลกรัม ถ้าผู้ป่วยมีน้ำหนักนอกเหนือจากเกณฑ์นี้ แนะนำให้ใช้ยาแยกเม็ด

6. ยาและสูตรยารักษาวัณโรคยาและสูตรยารักษาวัณโรค • ยาวัณโรคแนวที่ 2(Second line drugs: SLD) เช่น • Kanamycin: K, Km • Ofloxacine: O, Ofx • Levofloxacin: Lfx • Moxifloxacin:Mfx • Ethionamide: Eto/Prothionamide:Pto • Para-aminosalicylicacid: P, PAS • Cycloserine: Cs • Capreomycin:Cm

7. สูตรยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคสูตรยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรค 2HRZE / 4HR 2HRZES / 1HRZE / 5HRE > 6Km5LfxEtoCs+PAS / >12LfxEtoCs+PAS NTP guildeline Thailand 2013

8. ยาวัณโรคแนวที่ 1 (First line drugs: FLDs)

9. กลไกการออกฤทธิ์ของยา

15. ขนาดยารักษาวัณโรคที่ใช้คำนวณตามน้ำหนักตัวและขนาดยาสูงสุดขนาดยารักษาวัณโรคที่ใช้คำนวณตามน้ำหนักตัวและขนาดยาสูงสุด

16. Adverse Drug Reaction: ADR • อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา • องค์การอนามัยโลก อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา หมายถึง • "ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจและเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์ อันเกิดจากการใช้ยา และเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดปกติเพื่อ ป้องกัน วินิจฉัย รักษา หรือเปลี่ยนแปลงการทำงานของร่างกาย โดยไม่รวมปฏิกิริยาที่เกิดจากการใช้ยาเกินขนาด โดยทั้งตั้งใจและไม่ได้ตั้งใจ การใช้ยาในทางที่ผิด หรือการใช้ยาโดยผิดวิธี"

21. อาการไม่พึงประสงค์จากยารักษาวัณโรคขั้นพื้นฐาน • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรค แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ • major side effect ผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายต่อร่างกาย ซึ่งจะต้องหยุดยาทันที ส่งปรึกษาแพทย์ • minor side effect ผลข้างเคียงที่ทำให้ร่างกายมีอาการผิดปกติบ้าง ไม่ต้องหยุดยา ให้การรักษาตามอาการ และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ NTP guildeline Thailand 2013

22. NTP guildeline Thailand 2013

23. NTP guildeline Thailand 2013

24. CutaneousReaction(ปฏิกิริยาทางผิวหนัง)CutaneousReaction(ปฏิกิริยาทางผิวหนัง) • ยาทุกชนิดเป็นสาเหตุทำให้เกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังได้ โดยแบ่งความรุนแรงของอาการออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ • อาการคันที่ไม่มีผื่นหรือมีผื่นแต่ไม่มีอาการตามระบบ • ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบ เช่น ไข้ร่วมด้วย • ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีการอักเสบของเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย

25. 1.อาการคันที่ไม่มีผื่นหรือมีผื่นแต่ไม่มีอาการตามระบบ • มีอาการคัน แต่ไม่มีผื่น ให้ยาanti-histamine (CPM,Atarax)รับประทานยาต่อ ได้ อาการจะค่อยๆดีขึ้น • ถ้ามีผื่นลักษณะคล้ายสิว และอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให้ยาต่อเนื่องได้ เนื่องจากไม่เป็นอันตราย

26. 2.ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบ2.ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบ • แต่ไม่มีการหลุดลอกของเยื่อบุอ่อน • ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบ เช่น ไข้ร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด ให้ยาanti-histamine และพิจารณาให้ prednisolone ขนาดต่ำ

27. 3.ผื่นผิวหนังรุนแรงมากโดยมีการอักเสบของเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย • ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด ให้ systemic steroid ขนาดสูง เช่น prednisolone 40-60 มก.ต่อวัน และค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา • ในระหว่างที่มีการหยุดยา ถ้าวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรง ให้เลือกยาสำรองกลุ่มอื่นไปก่อน Warning!!! กรณี SJS and TEN ไม่ควร rechallengeยา

28. SJS/TEN • Steven-Johnson Syndrome (SJS) จะมีผื่นตามเยื่อบุมากกว่า 1 แห่งอาการนำก่อนเกิดผื่นผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายไข้หวัดคือมีไข้อ่อนเพลียปวดเมื่อยตามเนื้อตัวปวดข้อ • Toxic Epidermal Necrolysis (TEN หรือ LYELL’S Syndrome)เป็นผื่นแพ้ยาที่พบค่อนข้างน้อยแต่มีความรุนแรงมากที่สุด เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างง่ายและรวดเร็ว TENมีความคล้ายคลึงกับ Steven Johnsons syndrome หลายประการ

29. SJS/TEN • มีอาการแสดงแบ่งได้ 3 ระดับตามความรุนแรงคือ อาการรุนแรงน้อย หรือเรียกว่า Erythema Multiforme(มีอาการ<10%ของพื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมด) , • อาการหลัก ( มีอาการ 10-30 % ของพื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมด) • และ อาการรุนแรงมาก หรือเรียกว่า Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

30. อาการและอาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ประกอบด้วย • - อาการเตือน อาจจะมีอาการปวดเมื่อยตามร่างกาย 2-3 วัน มีผื่นขึ้น มีไข้ ไอ ปวดกล้ามเนื้อ มีน้ำมูก ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน หรือท้องเสีย • - มีผื่นแดงในตอนเริ่มต้น และเปลี่ยนแปลงเป็นผื่นแดงนูน,ตุ่มน้าใส ผื่นที่มีลักษณะจำเพาะจะเป็นเหมือนเป้าธนู โดยตรงกลางเป็นตุ่มน้ำหรือมีสีเข้มหรือมีการตายหลุดลอกของผิวหนัง ล้อมรอบด้วยผื่นแดงเรียบสีแดง • - ผื่นอาจจะกลายเป็นตุ่มน้าขนาดใหญ่(Bullous)และเกิดการแตกออก เหลือผิวหนังที่ไม่มีชั้นหนังกาพร้าปกคลุม เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อน • - ผื่นสามารถพบได้ทั่วตัว แต่พบบ่อยบริเวณ Extensor surface ,ฝ่ามือ,ฝ่าเท้า,และหลังมือ

31. - มีการทำลายหลุดลอกของเยื่อบุต่างๆภายในร่างกาย เช่น ริมฝีปาก, เยื่อบุช่องปาก, อวัยวะเพศ, ตา เป็นต้น • - อาจพบอาการในระบบอื่นๆ เช่น • - ระบบทางเดินหายใจ มีรอยโรคในbrochus, trachea มีอาการหายใจลาบาก ไอ มีเสมหะ • - ระบบหัวใจ มีอาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ มีการอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ • - ระบบทางเดินอาหาร มีอาการปวดท้อง เลือดออกในทางเดินอาหาร ลาไส้อักเสบ • - ระบบทางเดินปัสสาวะ อาจเกิดท่อไตอักเสบ ไตวาย

32. SJS/TEN • SJS มีสาเหตุส่วนมากมาจากการแพ้ยา มีรายงานว่ามียาหลายชนิดที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการได้แก่ • NSAIDs, especially ibuprofen (2003) • Anticonvulsants (phenytoin, valproic acid, phenobarbital, carbamazepine) • Antibiotics (sulphonamides, aminopenicillins, quinolones, cephalosporins, tetracyclines, imidazole antifungal agents (1995) • Allopurinol

34. Rechallenge

35. เมื่อผื่นหายดี การพิจารณาให้ยาใหม่ทีละตัว มีแนวทางดังนี้ • เริ่มให้ยา H หรือ R ต่อด้วย E หรือ Z เป็นตัวสุดท้าย • ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้วเพิ่มจนถึงขนาดสูงสุดใน 2-3 วัน แล้วเริ่มยาตัวถัดไปได้เลย ถ้ายาตัวก่อนหน้านั้นไม่เกิดปัญหา • ถ้าเกิดผื่นขณะได้ยาตัวใด ให้หยุดยาตัวดังกล่าว รอให้ผื่นยุบหมด แล้วเริ่มยาตัวถัดไป และปรับสูตรยาให้เหมาะสม NTP guildeline Thailand 2013

36. Example of rechallenge Z? R600 R 600 H 300

37. N/V, Gastric pain and Hepatitis • คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง ตับอักเสบ • ยาที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดตับอักเสบได้แก่ H, R และ Z • ส่วนกรณีที่มีเฉพาะค่า bilirubinสูงขึ้นโดยไม่มีความผิดปกติของเอมไซม์aspartate transaminase (AST)หรือ serum glutamic- oxaloacetic transaminase (SGOT)/alanine transaminase (ALT) หรือ serum glutamic- pyruvate transaminase (SGPT) มักเกิดจากยา R

42. ประสาทตาอักเสบ (Optic neuritis, retrobulbar neuritis) • ยาที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงนี้คือ E • โดยมีความสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ • อาการแรกสุดอาจเป็นการมองเห็นสีผิดปกติ • (dyschromatopsia, สีแดง-เขียว หรือน้ำเงิน-เหลือง) • อาการอื่นของประสาทตาอักเสบได้แก่ ตามัว ภาพตรงกลางดำ มืด (central scotoma) มองเห็นภาพไม่ชัดเจนในเวลากลางคืน • ผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 50 หายเป็นปกติหลังจากหยุดยา

43. คำแนะนำก่อนและระหว่างให้ยาEคำแนะนำก่อนและระหว่างให้ยาE • สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นก่อนเริ่มให้ยาทุกราย และทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา • เลือกขนาดยา E 15 มก./กก./วัน และ ไม่เกิน 20 มก./กก./วัน • ไม่จำเป็นต้องตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสีทุกครั้ง • ถ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ตรวจการมองเห็น และภาวะตาบอดสี หยุดยา ปรึกษาจักษุแพทย์ Ishihara test

44. สูตรยาทดแทน กรณีไม่สามารถใช้ยาบางตัวได้

45. ยาวัณโรคแนวที่ 2(Second line drugs :SLDs) • สูตรยาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (Empirical MDR regimen) > 6Km5LfxEtoCs+PAS / >12LfxEtoCs+PAS หมายเหตุ: สามารถเปลี่ยนจาก K มาใช้ S ได้ เฉพาะถ้ามีผลยืนยันกลับมาในภายหลังว่าไม่ดื้อยา

46. ยาวัณโรคแนวที่ 2(Second line drugs: SLD)

47. ยาและสูตรยารักษาวัณโรคดื้อยายาและสูตรยารักษาวัณโรคดื้อยา • ชื่อยาและขนาดยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา

48. ชื่อยาและขนาดยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชื่อยาและขนาดยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา