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如何幫助注意力不足過動症 ADHD 學生快樂學習

如何幫助注意力不足過動症 ADHD 學生快樂學習. 花蓮門諾醫院身心科 李美瑩醫師 2012/10/17. 注意力不足過動症的定義. 腦部發展異常 的疾患 神經內分泌異常 所導致的行為疾患 在生命 早期 就開始出現 症狀的表現是 持續 的 、 廣泛 的 功能的影響 並不是暫時的 多重致病因子 所造成的疾病 影響到患者及周遭親友生命的各層面 造成低成就 ， 低生活滿意度. 注意力不足過動症的盛行率. 注意力缺失過動症為最常見的兒童期精神科疾病之一，約影響 5-12% 的兒童。 男 女比率約為 3 比 1 ，但在臨床上可能高達 9 比 1 。

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如何幫助注意力不足過動症 ADHD 學生快樂學習

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Presentation Transcript

  1. 如何幫助注意力不足過動症ADHD學生快樂學習 花蓮門諾醫院身心科 李美瑩醫師 2012/10/17

  2. 注意力不足過動症的定義 腦部發展異常的疾患 神經內分泌異常所導致的行為疾患 在生命早期就開始出現 症狀的表現是持續的、廣泛的 功能的影響並不是暫時的 多重致病因子所造成的疾病 影響到患者及周遭親友生命的各層面 造成低成就，低生活滿意度

  3. 注意力不足過動症的盛行率 • 注意力缺失過動症為最常見的兒童期精神科疾病之一，約影響5-12%的兒童。 • 男女比率約為3比1，但在臨床上可能高達9比1。 • 女性少有破壞行為，但較常出現注意力不足及憂鬱、焦慮的症狀。 • 男性因較常有破壞性的行為，而被帶至門診求助。

  4. 注意力不足過動症的盛行率 • 學齡前兒童較多過動-衝動型，小學中年級的學生較常被診斷出混合型，而注意力缺失型較常出現在中學之後。 • 多達60%的兒童病患在成人之後還存留部分症狀。

  5. 注意力不足過動症的病因 神經生理因素 • 與注意力及衝動控制相關的腦內神經傳導物如Dopamine(多巴胺)及norepinephrine (正腎上腺素)分泌失調 • 腦部影像學的發現：部分掌管注意力、衝動控制的腦部區域與一般人相比，體積較小且代謝活性較低

  6. 注意力不足過動症的病因 遺傳因素 • 常在同一個家族內傳播 • 遺傳率高達75% • 有上百的基因跟注意力缺失過動症之間有關聯

  7. 注意力不足過動症的病因 環境因素 • 基因的遺傳必須透過與環境的交互作用 • 產前或出生前後的某些因素，如產前或分娩過程的併發症、產前或出生前後的腦傷、出生體重不足或出生體重過輕 • 重金屬中毒 • 孕期因素 • 有20% 腦傷的孩童，會出現顯著注意力分散及衝動控制困難

  8. 注意力不足過動症的病因 其他因素 • 對食物或食品添加物的過敏 • 甲狀腺功能異常

  9. 注意力不足過動症的病因 • 目前認為神經生理因素及基因的致病強度，高過於環境因素。 • 注意力缺失過動症的症狀表現是許多因素交互作用的結果。

  10. ADHD 是生理上的疾病必需接受治療 ! • 造成ADHD的主要問題來自腦部額葉的功能異常 • ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低 　（白、紅及橘色區域表示活性較高） American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.J.Am.Acad Child Adolese Psychiatry

  11. 診 斷 • 根據美國精神醫學會（APA）出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）的標準。 • 兩類診斷準則(注意力缺失或過動-衝動)的9項中，各有6項以上的症狀，且維持6個月以上 • 某些造成損害的症狀在7歲前就已出現 • 在兩個以上的場合都造成損害(如在學校與在家中) • 在社會活動、學業或工作上出現顯著的功能損害 • 引起症狀的原因並非來自廣泛性發展障礙或其他精神疾病 • 可分為注意力缺失型、過動-衝動型與合併型三種亞型

  12. 注意力缺失 • 做作業、工作及活動時，無法注意細節或經常粗心犯錯 • 工作或遊戲時經常有困難維持注意力 • 不專心聽別人對他說話 • 不能將指示的事做完 • 經常有困難規劃工作及活動 • 排斥需全神貫注的事情（寫作業） • 經常遺失必備的物品（玩具、鉛筆、書） • 經常容易受外界刺激影響而分心 • 日常活動經常遺忘事情

  13. 似乎根本沒注意聽 不易遵守指示 不易對需要集中精神的工作維持注意力 閱讀時常常忘記讀到哪裡 忘記讀過的東西，經常需要重新閱讀 脫線且好像很迷糊 好像在做白日夢 無法開始進行工作 無法完整地完成作業 容易感到無聊 經常很懶散 注意力缺失 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

  14. 數學運算、拼字、寫作規則或大寫及標點符號經常疏忽出錯數學運算、拼字、寫作規則或大寫及標點符號經常疏忽出錯 學習技巧很差 不一致的表現 混亂 丟三落四，找不到報告或書本 桌面、書包置物櫃可能非常凌亂 缺乏或完全沒有時間觀念 健忘 不易記住事情 注意力缺失 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

  15. 過動現象 • 經常手忙腳亂或坐時扭動不安 • 需好好坐在座位上的場合會經常離開座位 • 在不適當的場合過度四處奔跑或攀爬 • 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動 • 經常處於活躍狀態，四處活動 • 經常說話過多

  16. 易衝動 • 經常在問題未說完時即搶說答案 • 輪流時無法等待 • 經常打斷或侵擾別人(遊戲、說話)

  17. 無法坐著不動 踏步、用腳輕敲地板、用手指敲打物體 坐立不安 玩弄雙手 製造不適當或奇怪的噪音 走來走去 侵入其他人的空間 過度說話 經常不當地脫口說出答案 無法等待 經常打斷別人說話 無法讓雙手安靜下來 想要的東西立刻就要得到 打破東西 過動型/衝動型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

  18. 知道規則及後果，但仍重複犯錯 因為無法 “先停下來想想”而惹麻煩 不等候指示就開始工作 匆促完成工作 (特別是無聊的工作) 不花時間修改作業 容易被激怒 喜怒無常 容易沮喪 容易失去控制 不易接受變化 社會技巧不成熟 無法為長期目標或報酬而努力 認識 ADHD過動型/衝動型 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998

  19. 完整評估注意力不足過動症 • 資料蒐集對象包括：個案、家長以及學校老師 • 評估內容涵蓋： • 生長發展史：留意幼時有否發展遲緩問題 • 身體疾病史 • 家庭史 • 學校教育史 • 問題行為/症狀呈現史 • 各種相關量表以及心理測驗報告的資料

  20. SNAP-IV Questionnaire (父 母 版 ) / (老 師 版 ) 作 者 ：James M. Swanson, Ph.D. 等人 譯 者 ：Susan Shur-Fen Gau (高淑芬), M.D., Ph.D . ( 台灣精神醫學會雜誌Taiwanese Society of Psychiatry, 2006 ; 20(4):290-303)

  21. 注意力不足過動症為什麼需要接受治療？

  22. 拒絕治療，讓ADHD的孩子長期處在不被認同的環境下，導致…拒絕治療，讓ADHD的孩子長期處在不被認同的環境下，導致… 家庭生活 其父母離異或分居的情形 是一般人的3-5 倍2-3 手足發生肢體衝突的情形 是一般人的2-4倍4 就學情況 學習成就低 學習障礙、情緒障礙 46% 被學校退學1 35% 自動辦理退學1 社會適應力 有40%ADHD男性在16歲 以前被以重大罪行起訴5 52%有酒精或毒品濫用現象5 少年監獄中有70%是ADHD患者5 無法克制消費慾望 工作情況 持續換工作、無法遵守指令 由於其行為及社會適應不良 平均每年損失USD10,0006 • 5. Why attention deficit disorder on a legal page, • 6. NHTSA 2005. • 1.Barkley, et al., 1990. • 2. Barkley, Fischer et al., 1991. • 3. Brown & Pacini, 1989 • 4. Mash & Johnston, 1983.

  23. 注意力不足過動症的共病 40% 對立性反抗疾患 11% 抽搐疾患 4% 情感性疾患 14% 品行疾患 34% 焦慮性疾患 注意力缺失過動症 MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96.

  24. 治 療

  25. 注意力不足過動症治療原則 • 多重面向的治療計劃(multi-modal) • 生理(Biological) ：藥物治療合併行為治療效果最佳 • 藥物治療的原則：診斷確立、依不同診斷給予治療 • 心理(Psycho)： • 認知行為治療、支持性心理治療、個別特殊心理治療 • 社會(Social)：家庭以及學校 • 人際互動技巧、學校適應、家庭適應 • 一定要治療共病症

  26. 何時需要藥物治療? • 六歲以上 • 當使用其他非藥物治療(如行為治療等),小孩的注意力不足,過動,衝動控制等相關症狀仍沒有改善時 • 當小孩的注意力不足,過動,衝動控制等相關症狀造成學業學習,學校適應,人際關係,自我形象,親子關係障礙時 • 合併有其他精神疾患,如憂鬱症,焦慮症,對立反抗/品性疾患 …等 • 作為認知行為治療及各種心理治療的基礎

  27. 藥物治療的種類 • 目前藥物治療最常使用的第一線用藥是 “中樞神經刺激劑”(FDA核准)---利他能、專思達 對治療兒童期ADHD的療效,以及長期的安全性已被證實。 • Strattera (atomoxetine)(思銳)--- 抑制正腎上腺素（norepinephrine）再吸收 --FDA核准一種新的非中樞神經刺激劑 --健保的給付範圍限6-18歲且對短效Ritalin治療之副作用無法耐受，或治療一個月以上，療效不佳者使用

  28. MPH已被各國廣泛地研究使用超過 30 年以上 • 安全性經過長時間的驗證 • 70-80%的患童使用後可明顯改善注意力,過動,衝動, 增加持續力 進而改善課業表現,人際關係,執行力,自信心,生活滿意度增加

  29. 美國國家心理衛生研究院及教育部共同主持的中立大型的多元治療模式研究(MTA Study)證實: 1) 藥物合併行為治療能發揮最好的療效, 並可減少藥物使用劑量 2) ADHD為一個生理性疾病,使用藥物可有效控制其核心症狀 • 藥物合併行為治療對於某些共病是特別有效的,如對立反抗或品性疾患

  30. 行為治療的介入 個別化考量

  31. 注意力易分散的孩子 • 不同種類的刺激分散度不同 • 觀察孩子容易受到何種外界刺激干擾而改變正在進行的活動→調整環境 • 分散度高的孩子容易因新事務而分心，不利學習→調整環境、分段學習 • 對策：學習環境應佈置簡單、安靜、主題明顯、適度應用分段學習以及獎勵

  32. 認知行為治療 • 行為治療需持續且內容適用不同環境 • 行為紀錄卡： • 紀錄明確目標行為產生的過程 • 訂定行為約定計劃 • 即時給予回饋 • 環境調整： • 觀察有否容易讓孩子犯錯的環境陷阱 • 協助調整環境讓孩子容易達成行為治療的約定以促進良好行為

  33. 認知行為治療 • 注意力訓練 • 增強對時間的掌握：鬧鐘 • 以視覺化的訊息協助自我提醒然後逐漸養成習慣：貼紙條 • 訓練對計劃的規劃以及執行力：整理書包的步驟 • 藉由討論、練習增進對周圍環境的覺察 • 討論過去事件找出或學習替代行為、或預防再次發生的方式增進對自我的覺察

  34. 社交技巧訓練(同理心的加強) • 在家庭中的練習 • 學校中的練習 • 醫院或其他機構 • 年齡相當的小團體 • 由活動中學習合作、輪流等待、服從、角色扮演、別人對自己行為的回饋

  35. 個別特殊心理治療 • 特別針對除ADHD外的其他問題 • 手足關係緊張 • 低自尊 • 憂鬱或易怒 • 焦慮 • 需建立長期的治療性關係，長期治療才能看到療效

  36. 對學校教育的協助 • 對此疾病有正確的認識 • 避免予以標籤化或對個案有負向情緒 • 了解藥物使用的目的以及可能的副作用 • 規則能以外顯的方式列出(海報、白板) • 協助訂定行為約定並執行 • 老師為治療的協助者

  37. ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(Together Everyone Achieves Management) • ADHD 的 T.E.A.M. • 兒童 • 父母親/照顧者 • 教師 • 其他學校人員 • 醫師 • 心理健康專業人員

  38. 謝謝大家！！

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