La tutela en la provisión de salud: aspectos institucionales

1. La tutela en la provisión de salud: aspectos institucionales Francisco Azuero Profesor Asociado Facultad de Administración Universidad de los Andes

2. Contenido 1- La salud: ¿un bien especial? 2- Arreglos institucionales para la provisión de la salud. 3- Particularidades de la provisión de la salud en Colombia 4- El litigio (una de cuyas expresiones es la acción de tutela): una solución institucional a los contratos incompletos 5- ¿Es posible disminuir el peso de la acción de tutela en la provisión de la salud?

3. 1- La salud, ¿un bien especial? ¿Qué tan especial? No es su importancia para la vida. La alimentación también es importante. Altos costos de transacción en la provisión de salud determinados por: • Racionalidad limitada • Externalidades • Demanda y costos impredecibles. • Avance tecnológico vs costos

4. Racionalidad limitada Limitación de las habilidades mentales del individuo que le impiden apreciar todas las posibles contingencias y calcular por lo tanto cuál ha de ser su comportamiento óptimo. (Williamson, 1985, Milgrom y Roberts, 1991). Expresiones de la racionalidad limitada en la provisión de la salud: • Asimetría de información entre proveedor del servicio y el usuario. No conocimiento del consumidor acerca de la mejor manera de enfrentar sus necesidades de salud. • Incertidumbre sobre la calidad del producto (Arrow 1963). Abundancia de escuelas científicas, pero también de charlatanes. • Bien basado en la confianza. Credence goods. Emmons (1997), Sloan (2001), Dulleck, Kerschbamer (2006). Obtener información por parte de los consumidores es costoso. ¿Hoy están los pacientes mejor informados? (Robinson, 2004). • Racionalidad limitada en la selección de la demanda de servicios de salud. Alta tasa de descuento utilizada por consumidores, superior a la tasa de descuento social (economía del comportamiento).

5. Externalidades • Caso de salud pública, control de epidemias. • Justificación para acción amplia del Estado en este frente

6. Demanda y costos impredecibles • Costos pueden ser catastróficos en determinadas circunstancias • Para Arrow (1963), las particularidades de la salud derivan sobretodo de la incertidumbre.

7. Avance tecnológico y costos • Costos en provisión en servicios de salud Nuevos procedimientos Nuevos equipos Nuevos medicamentos Nueva tecnología se traduce en mayores costos Cambios en las tendencias demográficas. Baby-boomers consumirán más servicios de salud.

8. Consecuencias de las imperfecciones del mercado • Posibles desperdicios. Demanda por encima o por debajo de lo óptimo, oferta por encima o por debajo de lo óptimo. • Dinero, o bienestar sobre la mesa (no es resuelto todo por el mercado) (Pauly, 2001). • Necesidad de arreglos institucionales para enfrentar dichas deficiencias (o para aprovecharse de ellas).

9. Arreglos institucionales Racionalidad limitada de los consumidores: • Etica médica, control de la oferta de médicos, principio del “consentimiento ilustrado”. • Regulación estatal de la profesión, de la publicidad al usuario. Pero también: • Acción de los laboratorios sobre los médicos, para influir en sus decisiones Externalidades: • Regulación estatal. • Planes de salud pública

10. Arreglos institucionales Incertidumbre y consecuencias catastróficas: • Organizaciones de caridad • Provisión directa por el Estado (administrador general de riesgos). Toda redistribución del ingreso es una forma de aseguramiento (Buchanan y Tullok, 1962). • Desarrollo de sistemas de aseguramiento privados (empresariales, privados). • Desarrollo de sistemas de aseguramiento regulados por el Estado

11. El aseguramiento en salud Racionalidad de su existencia: -Compradores de aseguramiento. Aversos al riesgo. Consecuencias catastróficas de la enfermedad (o de sus consecuencias). - Vendedores de aseguramiento. Neutrales al riesgo. Ventajas de la diversificación. • Transferencia de riesgo es posible. Es eficiente para la sociedad el desarrollo de mercado de productos contingentes. (Desarrollo en Colombia de la “medicina prepagada).

12. El aseguramiento en salud Otras ventajas del aseguramiento: • Economías de escala en la obtención de información. Puede intervenir el asegurador en la obtención de información sobre la provisión del servicio de salud (ayuda a romper la asimetría de información entre paciente y médico). El asegurador puede actuar como “principal” frente al médico. • Economías de escala en la adquisición de servicios propiamente dichos. • Tiene incentivo para buscar reducción de costos.

13. El aseguramiento en salud Sin embargo el mercado del aseguramiento tiene también imperfecciones (Rothschild y Stiglitz, 1976), y Stiglitz (1999). Selección adversa desde el punto de la demanda: • Asimetría informativa. Selección adversa. Comprador promedio de seguro tiene riesgo superior a los no compradores. • Tendencia a subir el precio de las primas • Solo es eficiente asegurarse a los más riesgosos Selección adversa desde el punto de vista de la oferta: • Aseguradoras rechazan personas con alto nivel de riesgo No se presenta entonces un equilibrio eficiente.

14. El aseguramiento en salud Solución a las imperfecciones: Sistema de aseguramiento obligatorio. Las primas constituyen un fondo común. La sociedad ahorra para enfrentar las catástrofes. Ventajas: • Eliminación de selección adversa • Disminución de costos administrativos (disminución de costos de venta ligados a demostrar la utilidad del producto).

15. El aseguramiento en salud • ¿Cómo se financia? Primas pagadas por los beneficiarios Pero necesidad de: • Solidaridad entre personas de diferentes riesgos • Solidaridad entre personas de diferentes ingreso • Solución óptima: Financiación estatal del aseguramiento. El Estado como asegurador general, financiado con impuestos. Posibilidad de integración vertical hacia la provisión del servicio

16. El aseguramiento en salud Sin embargo: • Imperfecciones de los sistemas burocráticos • Ineficiencia ligada a la ausencia de competencia

17. Particularidades de la provisión de la salud en Colombia Reconocimiento como bien público (Artículo 49 de la Constitución). “Los servicios de la salud se organizarán en forma descentralizada”. “ La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria”. Bien meritorio ( su demanda no puede ser inferior al mínimo social). “Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad).

18. El sistema de aseguramiento en Colombia (Ley 100 de 1993), una compleja red de contratos Usuario Médico (o IPS) Asegurador (EPS o ARS) ESTADO

19. Relación usuario - médico • Completa asimetría de información ( no conoce su enfermedad, la calidad de su médico, ni mejor tratamiento posible). No toma las decisiones, pero sí asume los riesgos. • La reputación del médico solo es afectada en casos ampliamente repetidos y conocidos. Poco litigio frente a prácticas deficientes. (¿ventaja competitiva en exportación de servicios de salud?). • Médico, ¿agente del asegurador o del paciente, o de un tercero? • Importancia de la confianza y de la normas de la profesión. • Principios básicos de comportamiento del médico

20. Relación asegurador-usuario • Se enfrentó selección adversa a través de la obligación del aseguramiento (aún imperfecta). • Términos del contrato: prima contra servicio. La ley, instrumento de estandarización de contratos, (Tirole, 2006) • Financiación: derivada de la relación laboral (herencia del sistema anterior, consideración de eficacia en el recaudo). • Espacio para participación del sector privado. Experiencia negativa del ISS. • Servicios definidos por el Estado (POS) • Prima: unidad de capitación. Tensión entre equilibrio financiero del sistema y costo actuarial del servicio. No tienen porqué ser equivalentes.

21. Relación Asegurador – Estado • Estado determina las variables claves del negocio : servicios a esperar (POS) y primas a recibir (Unidad de capitación). • Solo es viable el negocio, si existe confianza en que la regulación no atentará contra su estabilidad. • Sin embargo, necesidad de flexibilidad de la regulación (dinámica de la medicina). • Ante incertidumbre que ello genera, negocio intensivo en relación con el Gobierno. • Concentración en manos de agentes con alto “capital político”.

22. Relación Asegurador-médico • El asegurador reemplaza al paciente en su papel de agente frente al médico. • Médico, agente del asegurador. Vigilante de la calidad del médico y de su racionalidad económica. • Alta especialidad de activos. Consecuencia del desarrollo técnico de la medicina. Solo es posible si existe compromiso de utilización de servicios. • Tendencia hacia integración vertical. Respuesta del mercado a dicha especialización y a la necesidad de control. Dicha integración es económicamente eficiente si: • La economía es trasladada al usuario (menores precios, mejores servicios). • No interfiere la autoridad sobre el médico con el principio básico: se debe escoger el tratamiento más adecuado para el paciente.

23. Relación Usuario–Estado Usuario: • Obligación de asegurarse. ¿Existen incentivos para el aseguramiento? • Obligación de contribuir al sistema (limitaciones ligadas a débil capacidad controladora). Alta evasión. • El Estado garante de servicios (POS). • Sin embargo, los términos de dicho contrato pueden ser alterados por los jueces. Cubrimiento por encima del POS. (interpretación del derecho a la salud en la Constitución)

24. Estado- regulador de la relación • Ley que se encarga de estandarizar el contrato. • Asegura la provisión del servicio y la viabilidad del negocio. • Viabilidad: recursos dispuestos deben servir para: - Cubrir costos de provisión del servicio - Remuneración factores de producción

25. Papel de la justicia Juez resuelva disputas cuando: • Una de las partes incumple los términos del contrato • Interpreta cuando existen contratos incompletos y las partes no se han puesto de acuerdo en la manera de completarlos. Litigio existe si: • No existen mecanismos o incentivos para arreglos extrajudiciales • No existen sanciones por romper los contratos • Existes contratos incompletos (normatividad o regulación deficiente) • No existen incentivos para lograr acuerdo • Comportamiento de jueces que incentive el litigio Los contratos incompletos generan litigios, aun cuando no es claro que el litigio constituya la solución más eficiente (Sage 2003).

26. La tutela, una respuesta institucional a los contratos incompletos Características de la tutela: • Bajo costo de su utilización (objetivo expresamente buscado en la Constitución). • Motivación de las diversas partes hacia su utilización

27. La tutela y los usuarios • Bajo costo de la tutela • Lo que está en juego es muy alto (dinero, vida saludable) • Probabilidad alta de que resulte favorable En consecuencia: • Alto incentivo a utilizarla

28. La tutela y las aseguradoras¿Se negocia o se litiga? Casos dudosos E Gana C Contraparte demanda A F No negociar Pierde y Paga D Contraparte no demanda Conflicto B Si pago en B = pago en F, no existe incentivo para evitar el pleito Negociar (pago)

29. La Tutela y el Estado Porqué no se pagan automáticamente los procedimientos no incluidos en el POS? E Gana C Usuario Tutela A F No negociar Pierde y Paga D Usuario no Tutela Conflicto B Si pago en B = pago en F, incentivo para preferir la tutela Además se habrá aplazado el pago.(Añádase inconsistencia temporal del funcionario) Negociar (pago)

30. La Tutela y el Estado Porqué no se pagan automáticamente los procedimientos no incluidos en el POS? Sin embargo, un pago automático de procedimientos no aceptados en el POS equivale a una ampliación de éste. (Regulación por sentencia). Gobierno renuente a reconocer dicho cambio de manera permanente, por efectos sobre equilibrio financiero del sistema. Poca discrecionalidad del funcionario para decidir sobre situaciones dudosas (temor a investigaciones de contraloría, procuradurías, etc).

31. Pero es también necesario analizar el incentivo del juez para tomar decisiones no objetivas ( que corresponden a sus preferencias individuales), cualquiera que sea su motivación. Objetiva Se confirma Litigio Se investiga Se selecciona Se niega No objetiva No se investiga No se selecciona El juez de tutela tiene un amplio campo de acción, Ello amplía la incertidumbre sobre el resultado de las tutelas, lo que estimula su utilización

32. ¿Se debe buscar disminuir el uso de la tutela? - Si, es un instrumento de alto costo sobre la sociedad. • Estudio sobre los costos administrativos, financieros y sociales de la tutela ilustrará sobre la cuantificación de estos costos. • Necesidad de actuar sobre aquellos incentivos que privilegian su utilización

33. Recomendaciones • Completar mejor los contratos. Las normas deben ser más claras sobre qué debe esperarse de cada uno de los agentes que intervienen en la provisión del servicio. • La norma debe establecer sanciones disuasivas a aquellos agentes (aseguradoras, IPSs), que incumplen sus contratos, y que juegan a a pagar mediante sentencias. • Se debe estimular el arreglo extrajudicial (defensor del usuario). • La sociedad, a través de sus representantes (legislador, gobierno) debe buscar suprimir las ambigüedades normativas. Ampliar el POS si ello se considera necesario. Pagar por ello. Esfuerzo presupuestal. Lucha contra la evasión. • El usuario debería tener menos incentivos a utilizar la tutela, sea porque sus derechos se cumplen, o porque se desanima la presentación de tutelas “oportunistas”. • Mayor información a usuarios sobre sus derechos. Carta de derechos ampliamente conocida. Ranking de aseguradoras. Estímulo de la competencia entre ellas. • Mayor control sobre sentencias no objetivas de los jueces. Régimen de sanciones contra sentencias abiertamente absurdas

34. Bibliografía Arrow, Kenneth, 1963. Uncertainty and the walfare economics of medical care. American Economic Review, LIII (5) pag 851-883. Arrow, Kennetth, 2001. Reflections on reflections. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 1195-1203. Chernew, Michael. General equilibrium and marketability in the health care industriy. Forward. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 885-897. Emmons Winand, 1997 Credence goods and fraudulent experts, Rand Journal of Economics, 28(1) 107-119. Haas-Wilson Deborah, 2001. Arrow and the information market failure in health care: the changing content and sources of health care information. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 1031-1044. Hilsenrath Peter, Trevino Fernando, Singh, Levey Samuel, 2003. An institutional retrospective on South African and American Health Sectors. Journal of the academy of Business and Economics. Abril Hughes Thouny Carolyn. 2003. Agency, contract and governance: shifting shapes of accountability in the health care arena. Journal of health politics, policy and law. Vol 28 No 2-3. pag. 195-215. Jacobson, Peter, 2001. Regulating health care: from self-regulation to self-regulation? Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 1165-1177. Pauly, Mark, 2001. Forward. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 829-834.

35. Bibliografía ( cont). Reinhart, Uwe, 2001. Can efficiency in health care be left to the market? Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 967-992. Robinson, James,2001. The end of asymmetric information. Forward. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 1045-1053. Rothschild, Michael y Stiglitz Joseph, 1976. Equilibrium in competitive insurance markets: an essay on the economics of imperfect information. Quaterly Journal of Economics. 80. Pag. 629-649. Sage, William, 2003. Unfinished business: how litigation relates to health care regulation. Journal of health politics, policy and law. 28(2-3). Pag 388-419. Sloan, Frank, 2001. Arrow’s concept of the health care consumer: a forty year retrospective. Journal of health politics, policy and law. 26(5) pag 897-911. Stiglitz, Joseph, 1999. Incentives and institutions in the provision of health care in development countries. IHEA Meetings, World Bank. The economist, 2004. The health of nations, July 2004. Universidad de Harvard, 1996. Reforma de Salud en Colombia y Plan Maestro de Implementación. Ministerio de Salud