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Actualités en E.E.R

Actualités en E.E.R. Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE. DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004. IRA en Réanimation. Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de Réa Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 %

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Presentation Transcript

  1. Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004

  2. IRA en Réanimation • Fréquente • EER : 10 à 30 % des patients de Réa • Mortalité élevée : 66 % • initiale à 48 h : 61 % • entre 48 h à 6 jours : 71 % • Après 7 jours : 81 % Lameire, Kidney Int, 1998 Guerin, AJRCCM, 2000

  3. Quels sont les débats actuels ? • Hémodialyse vs Hémofiltration • Continue vs Discontinue • Intérêt du Haut débit Importance de la dose de dialyse

  4. Hémodialyse vs Hémofiltration Un débat encore ouvert !

  5. Historique - 1960 :Dialyse en routine au cours de l ’IRA - 1960 :1ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans. - 1965 :Dialyse en routine au cours de l ’IRC - 1967 :Shunt artério-veineux - 1977 :Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)

  6. Principes physicochimiquesdes transferts transmembranaires

  7. Transferts moléculaires • Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion. • Transfert par Convection ou Ultrafiltration. • Transfert par Adsorption Il existe 3 types de transferts moléculaires :

  8. Na+ Na+ Sang Dialysat K+ K+ HCO3- HCO3- Urée H2O H2O Transfert par conduction Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentrationsans transfert de solvant.

  9. Application isolée : Transfert conductif isolé (Dialyse) : - Dialyse péritonéale. - Membrane : péritoine - Transfert passif de solutés - UF par gradient osmotique = glucosé hypertonique

  10. Pression hydrostatique Na+ K+ HCO3- Urée H2O Transfert par convection Transfert sous l’effet d’un gradientdepressionhydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable. Sang Dialysat UF

  11. Patient UF Transfert convectif isolé (1) - SCUF : Slow Continuous UltraFiltration UF seule en faible quantité

  12. Pré-dilution Patient UF Réinjection Post-dilution Transfert convectif isolé (2) - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection). UF seule en grande quantité

  13. Sang Dialysat Transfert par adsorption Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique).

  14. En Hémodialyse Transfert de solutés : • transfert conductif (Dialyse) +++ • transfert convectif • transfert adsorptif +/- • transfert convectif (UF) Transfert de solvant :

  15. HD Hémodialyse 200 In vitro 150 Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

  16. Epuration des petites molécules • Hyperkalièmie • Urémie • Acidose métabolique (pH <7.20) • Hyperphosphorèmie • Contrôle de la volémie (OAP, HTA).

  17. En Hémofiltration Transfert de solutés : • transfert convectif +++ • transfert adsorptif +/- • transfert conductif = 0 • transfert convectif (UF) +++ Transfert de solvant :

  18. HF Hémofiltration 200 In vitro 150 Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

  19. Epuration des moyennes molécules • Elimination des cytokines +++ • Démontrer expérimentalement et cliniquement • Intérêt clinique ? • Sepsis avec IRA : controversé (Haut débit) • Sepsis sans IRA : aucun argument

  20. Patient UF + Dialysat Dialysat Réinjection Hémodialfiltration - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) + - Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h) Pré-dilution

  21. HDF HF HD Hémodiafiltration 200 In vitro 150 Glomérule rénal Clairance (ml/mn) 100 50 Poids moléculaire 102 103 104 Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine

  22. Avantages et InconvénientsHémodialyse vs Hémofiltration

  23. HDI / CVVH(D)F - Facilité d’installation et d ’utilisation - Meilleure tolérance hémodynamique - Meilleur contrôle métabolique - Meilleur équilibre nutritionnel - Rôle dans l’épuration des cytokines - Amélioration de la fonction rénale - Amélioration de la survie HDI CVHH(D)F - + - + - + - + - + ? ?

  24. Conférence de consensus SRLF 1997 • IRA +/- défaillance(s) • Stabilité hémodynamique HDI • IRA + défaillances EERC: • Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC • Instabilité secondaire • Anurie prolongée EERC • Hypercatabolisme

  25. L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en œuvre

  26. Hémo(dia)filtration continue - Machine compacte - Dialysat 1 à 2 litres/h - Consommable en poche - Automatisée - Utilisation facile - Mise en route rapide Tetta, Artif Orgns, 20003

  27. Hémodialyse :contrainte matérielle +++ • Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance). • Sécurité bactériologique • Contrôler l’UF Système permettant :

  28. Osmoseur Eau osmosée • Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : • Filtration (5 micron) par sédimentation • Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) • Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+ captation ions Fer • Osmose inverse, processus de déminéralisation par ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique • Désionisation ou déminéralisation par résines échangeuses cationiques et anioniques

  29. Placer la cartouche de Bicart 1/4 de tour Plonger la pipette A dans le bain d ’acide Générateur d ’hémodialyse

  30. Générateur d’ hémodialyse • Appareil qui permet : • la préparation du bain de dialyse à partir d’eau • osmosée et de concentrés ioniques. • la circulation sanguine et surveillance du circuit • extra-corporelle (pompes hydrostatiques). • le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).

  31. Pression hydrostatique Na+ K+ HCO3- Urée H2O Maîtriseur d’UF Dialysat Sang UF

  32. Hémodialyse vs Hémofiltration Tolérance hémodynamique

  33. Tolérance hémodynamique Van Bommel, Am J Nephrol 1995

  34. Hémofiltration/Hémodialyse Bellomo, Intensive Care Med 1999

  35. Baisse osmolalité : • Conductivité faible • Baisse de l’urée • Baisse osmolalité : • Conductivité faible • Baisse de l’urée °C haute Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Vasodilatation Neuropathie Bio-compatibilité Acétate Anti-HTA Anti-HTA Hypoxèmie Hypoxèmie Débit cardiaque • Volémie : • Volume extra-corp. • Débit sang • UF • Volémie : • Volume extra-corp. • Débit sang • UF Arythmie : K et Ca Arythmie : K et Ca Insuffisance cardiaque globale Insuffisance cardiaque globale Problème complexe car multifactoriel ! Hypotension

  36. Rôle du tampon • - Acétate : effet vasodilatateur +++ • Greaffe. Ann Intern Med 1978. • - Bicarbonate : • - Acétate résiduel 4 mmol/l • - Acetate-free biofiltration • Bret, Ren failure, 1998

  37. Température du dialysat • Hypothermie modéré (35°) : • - meilleur tolérance hémodynamique • - diminution des hypotensions • - augmentation des taux de norepinéphrine circulant • Jost. Kidney Int 1993

  38. Rôle de l’UF • UF déterminée en fonction de la prise de poids : • Mesure du poids techniquement difficile. • Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie

  39. Amélioration du refiling (1) • Refiling : passage du liquide interstitielle vers • le liquide plasmatique. • UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique. • Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute. • Conductivité élevée (appel osmotique). • Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.

  40. Amélioration du refiling (2) • Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HD • Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19) • même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/j • même réduction de l ’urée • diminution du besoin d ’héparine Kielstein, AJKD, 2004

  41. Amélioration du refiling (3) • Profils variable d ’UF et de conductivité : La plupart des machines modernes permettent de programmer des modifications du rythme d ’UF et de conductivité. • Système de biofeedback : Systèmes de contrôle de la conductivité et du taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia- lytique Santoro AJKD 1998

  42. Optimisation de l ’HDI Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000

  43. Hémodialyse vs Hémofiltration Mortalité

  44. Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse RR 0.93, 0.79-1.09, p=0.29 - Hétérogénéité des patients, des techniques et du matériel. - Amélioration de la prise en charge globale sur 10 ans. - Aucune évidence Kellum, ICM, 2002

  45. Hémodiafe - Patients en IRA sur MOF (LOD > 5) - CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184) - même membrane en AN69 - Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie : - mortalité globale 68.3 % - 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI) Vinsonneau, SRLF, 2004

  46. Appréciation de la qualité d’épuration Dose de dialyse en réanimation ?

  47. Mesure du KT/V (1) - KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée : K = puissance d’épuration de la séance T = temps réel d’épuration V = volume hydrique (eau totale) du patient. - KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985

  48. Mesure du KT/V (2) • KT/V : quelle validité en Réanimation ? • Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique. • Variation de 15 à 25 % de K et V en routine ! • Variation de V considérable en réanimation. Petitclerc, Néprologie, 1992

  49. Autres critères • % de réduction de l ’urée (> 65 %) • PRU = 1 – (urée postdialyse / urée prédialyse) • facteurs pronostiques au cours de l’IRC et de l ’IRA • (Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)

  50. Dose de dialyse en hémofiltration(1) RONCO, Lancet, 2000

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