Complicações e tratamento da hipertensão arterial.

1. Complicações e tratamento da hipertensão arterial. José Henrique Andrade Vila

2. O paciente não é hipertenso, ele só faz picos!!!

3. Quais os níveis tensionais que indicam hipertensão arterial?

4. Tensão parietal = pressão x (raio x 2) da artéria espessura

8. O que é hipertensão arterial?Lembrarque: • Variaveis que não podem ser esquecidas. • Idade • Sexo • Peso • Hora do dia • Síndrome do avental branco • Etc. • A maior burrice que a medicina cometeu nos últimos 50 anos foi tolerar níveis maiores de PA sistólica em idosos, com a justificativa de que esta elevação seria fisiológica.

10. Raio X de tórax de mulher com 74 anos e hipertensão sistólica não tratada a pelo menos quatro anos. Dispnéia aos menores esforços, eco com função sistólica normal e acentuada disfunção diastólica.

11. 58 anos, masc. branco, descompensação cardíaca progressiva há 6 meses. Paciente internado em UTI com drogas vasoativas PA 90X60. 26-11-1992 26-04-2001 Evolução com excelente resposta a medicação: Captopril 200mg dia, apresolina 200mg dia e mononitrato 40mg dia e furosemida 20mg dia com espironolactona 25mg dia.

12. Raio –X de admissão

13. 08-11-07

14. 13-11-07

16. A importância do MAPA • Extremamente útil em casos de hipertensão do avental branco e na definição mais acurada dos níveis tensionais nas 24 horas. • Tome cuidado com as interpretações por “especialista”, em particular , com relatórios que consideram carga pressórica normal até 50% das medidas acima de 130 de sistólica. • O exame deve ser interpretado pelo clinico do paciente que vai avaliar o efeito terapêutico, o descenso noturno e outras influencias nos níveis tensionais.

18. Acidente vascular encefálico e Hipertensão arterial • AVE isquêmico • AVE hemorrágico • AVE tromboembólico – FA e Aortopatia. • AVE por dissecção da aorta e vasos da base. • AVE por aneurisma ventricular isquemico.

19. Hipertensão arterial e função cardíaca. • Hipertrofia miocárdica compensada. • Hipertrofia miocárdica descompensada • Disfunção diastólica. • Disfunção sistólica (precoce e tardia). • Doença arterial coronariana. • Fibrilação atrial. • Arritmia ventricular • Dissecção aguda da aorta • Morte súbita.

20. Hipertensão arterial como determinante de morte súbita. • Arritmia grave • Pela doença coronariana. • Pela hipertrofia miocárdica. • Pelo risco de dissecção de aorta e ruptura para o saco pericárdico e tamponamento fatal. • Por acidente isquêmico ou hemorrágico de tronco cerebral com morte súbita. • Por ruptura de aneurisma de aorta. • Pelo edema pulmonar agudo.

21. Hipertensão arterial.classificação • Com etiologia definida. • Sem etiologia definida. • Hipertensão limítrofe. • Leve – Moderada – Grave • Maligna • Com agressão de órgãos alvo • Sem agressão de órgãos alvo

22. Agressão de órgãos alvo. • Coração. • Rins, principalmente quando se acompanha de diabetes mellitus. • Grandes vasos. • Pequenos vasos (retina e rins). • Encefalo.

23. Quando presente etiologia definida e curável esta deve ser rapidamente buscada porque: • Evita-se complicações. • Com freqüência a hipertensão após vários anos pode tornar-se permanente mesmo corrigindo a causa inicial (feocromocitona, coarctação da aorta). • O avanço cirúrgico permite maior segurança mesmo em procedimentos complexos em crianças.

24. Tratamento da hipertensão arterial. • Nas formas com etiologia definida buscar rápida correção com medicação complementar se necessário. • Nas formas sem etiologia definida abordar: • Ingestão de sal. • Sedentarismo. • Obesidade • Estresse • Diabetes mellitus • Alcoolismo • Fumo • Dislipidemias

25. Terapia medicamentosa • Raramente conseguimos efetivo controle com mono terapia. • Duas ou três drogas são freqüentementenecessarias. • Drogas “combinadas” só devem ser empregadas quando as dosagens forem inteligentes e atualizadas. • Cuidado com os modismos laboratoriais, baseados muitas vezes em trabalhos “montados” para um resultado que interessa ao financiador. • Cuidado com drogas de curta vida média e formulação “retard”

26. Hipertensão arterial tratamento.Diuréticos • Diuréticos, como há 30 anos atrás, em doses baixas, continuam alternativa muito útil em particular em mulheres, idosos e negros. • As doses de HCTZ e clortalidona não deve exceder 12,5mg e ser acompanhados de espironolactona 25mg em casos de hipocalemia ou disfunção miocárdica. • Quase nunca utilizamos diuréticos de alça, somente em presença de ICC. • Quando a disfunção diastólica é predominante, tome extremo cuidado com a administração de diurético, pela potencial piora da função renal.

27. Hipertensão arterial tratamento.Antagonistas de cálcio. • Muito uteis, principalmente em mulheres, negros e idosos. • Preferimos drogas de longa duração (amlodipina) às de mais curta duração e evitamos preparações “retard”. • Estas drogas também são úteis em casos de ICO crônica. • O edema de membros inferiores, produzido por estas drogas não se constitui em ICC, porem se deve a diferença entre vasodilatação arterial mais intensa e venosa na periferia. • Nunca utilizamos qualquer antagonista de cálcio em presença de disfunção ventricular sistólica.

28. Hipertensão arterial tratamento.IECA e BRA • Muito eficazes e bem tolerados, particularmente em presença de ICC, diabetes Mellitus, dislipidemia e síndromes plurimetabolicas. • Combinam-se muito bem com os nitratos, em presença de ICC e ICO. • Os BRA, tem a vantagem de menores efeitos colaterais, particularmente irritação da garganta e tosse. • Em insuficiência renal o seu uso não é proibido, porem deve ser mais cuidadosos e não utilizamos em creatininas superiores 2,5mg%. • Nunca associamos IECA eBRA, pelo risco de hipercalemia.

29. Hipertensão arterial tratamento.Vasodilatadores • Temos grande experiência com Apresolina que é medicação barata e muito segura em doses de até 200mg ao dia. • Juntamente com nitratos pode ser também de valioso auxilio na terapêutica da ICC decorrente de hipertensão arterial, com IECA e betabloqueadores. • Em casos de insuficiência renal, são drogas muito uteis combinada com antagonistas de cálcio. • Não temos experiência pessoal com minoxidil e o prazosin não tem utilidade prática.

30. Hipertensão arterial tratamento.Betabloqueadores • Drogas muito uteis, porem alguns estudos recentes com atenolol, mostraram menor redução do AVE. Estes estudos em geral envolvem monoterapia, que é muito rara no mundo real. • Tem grande utilidade pratica, principalmente em casos de pacientes também coronariopatas, em particular com IAM prévio. • Em presença de disfunção ventricular são drogas obrigatórias e preferimos o carvedilol ou o bisoprolol, com IECA e vasodilatadores. • Pacientes jovens e estressados também costumam apresentar resultado muito satisfatórios, as vezes até em monoterapia.

31. Alfa-agonistas centrais • Somente utilizamos a metildopa, muito raramente nos dias de hoje. • Nunca utilizamos a clonidina pelo risco de “rebound” hipertensivo. • A metildopa tem como vantagem inibir a hipertrofia miocárdica e preservar o fluxo plasmático renal. • Tem sido, entretanto, abandonada pelos múltiplos efeitos colaterais.

32. Hipertensão arterial terapêutica.Recomendações finais. • Procure habituar-se com pequeno numero de sais de cada grupo medicamentoso, escolhendo-os criteriosamente. • Nem sempre o ultimo lançamento cumpre todas as promessas. • Procure conhecer a dose máxima e mínima, os efeitos colaterais, a excreção renal ou hepática de todos os medicamentos que utiliza.

33. O bom médico deve conhecer o remédio que utiliza como o bom soldado conhece o seu fuzil