Troisième Livre blanc de l’APVF sur les hôpitaux de petites villes

1. Troisième Livre blanc de l’APVF sur les hôpitaux de petites villes « une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire » Association des Petites Villes de Francehttp://www.apvf.asso.fr/

2. TROIS OBJECTIFS PRINCIPAUX - Défendre les hôpitaux de petites villes contre les attaques infondées visant leur coût excessif et leur moindre qualité ; - Faire prendre conscience aux décideurs politiques que la proximité des soins est une exigence pour construire un système de santé performant ; - Faire des propositions constructives de réforme du système hospitalier, dans le contexte des discussions autour du projet de la loi Bachelot

3. TROIS PRINCIPES qui doivent guider toute réforme sanitaire : • L’accessibilité : tous les citoyens doivent avoir accès aux structures de santé, que ce soit financièrement ou géographiquement. • La complémentarité : les structures sanitaires, publiques et privées, doivent être complémentaires et non concurrentes. • La subsidiarité : à coût et niveau de sécurité équivalents, tous les actes qui peuvent être effectués au niveau local doivent l’être.

4. Caractéristiques et DYNAMIQUE des hôpitaux de petites villes

5. LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus dangereux que les autres, sinon ce serait déjà démontré publiquement. Selon l’Indice Composite d'Activité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN) pour 2006, présentées en janvier 2008, 44,6 % des CHR-U sont classés en A. Les établissements de taille plus modeste détiennent de meilleurs résultats puisque 61 % des centres hospitaliers de moins de 300 lits ont le même classement .

6. LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus coûteux que les autres. Les études récemment publiées font apparaître un seuil d’économies d’échelles assez bas (200 lits)et un seuil de rendements d’échelles décroissants, à 650 lits installés, information reprise dans le rapport Larcher. Le budget moyen hospitalier est consacré : Dépenses de personnel 67,3 % Achats de médicaments et dispositifs médicaux 15,2 % Autres achats 10,1 % Amortissements et frais financiers 7,4 %

7. Les GROS HÔPITAUX usent de moyens disproportionnés pour soigner des pathologies qui ne nécessitent pas tant de moyens. C’est donc l’absence de coordination et de complémentarité entre petits et grands hôpitaux qui engendrent des coûts structurels supplémentaires non négligeables. La politique de restructuration mise en œuvre depuis plusieurs années accentue la concentration : c’est CONTRE PRODUCTIF au niveau des dépenses de santé.

8. La PROXIMITÉcomme clef de développement des hôpitaux : les principaux pointsde malentendu

9. A/ Des décisions perçues comme UNILATÉRALES pour les hôpitaux L’APVF ne conteste pas la graduation des soins. Elle admet le repositionnement d’un établissement hospitalier dans une démarche d’amélioration des soins, pour autant que cette dernière soit démontrée. La concertation est nécessaire pour toute réflexion sur la proximité des soins. La restructuration d’un hôpital doit prendre en compte la réalité locale et pas seulement des données techniques et financières.

10. B/ Une PROXIMITÉ PERTURBÉE par la « cohérence » SROS/T2A Le financement des hôpitaux provient de la tarification à l’activité et des fonds MIGAC. Les règles d’attribution en terme de niveaux et d’arbitrages MIGAC/T2Asont constamment modifiéessur décisions régaliennes,sans consultation ni explications.

11. C/ Une proximité à négocier financièrement 1/ Les ARH sont moins des régulateurs territoriaux que des opérateurs budgétaires et tarifaires. Le pari de la T2A consistait à donner plus à certains et moins à d’autres, ce qui impliquait que ceux qui ont des efforts à faire les fassent vraiment. Dans les faits, ceux qui devraient rendre de l’argent ne sont pas en mesure de le faire – ce qui ne permet pas d’assurer l’équilibre financier de la réforme.

12. Faute de communication, rares sont ceux qui maîtrisent la part générée par la T2A dans le déficit des hôpitaux. La T2A devait dégager des marges de manoeuvre pour accompagner la réorganisation de l’offre territoriale.Que sont-elles devenues ?Comment les financer aujourd’hui?Inflationniste, la T2A n’a permis ni de clarifier la situation, ni d’améliorer la qualité des soins, ni de réduire les déficits.

13. Au niveau central, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) peine à suivre le dispositif. Au niveau régional, les ARH font parfois preuve d’un certain scepticisme sur leur capacité à piloter cet outil. Cet état de fait a été relevé par le Président de la République dans son discours lors de la remise du rapport Larcher.

14. 2/ Les éléments financiers de négociation sont de plus en plus fréquemment INDISPONIBLES. Il a été proposé d’appliquer la tarification à l’activité à 100%, avec un processus de transition. L’objectif était de favoriser les éléments les plus dynamiques et d’inciter les moins efficients à se réformer mais le dispositif, confisqué par les ARH est totalement OPAQUE.

15. Les propositions ne peuvent avoir de valeur que si elles sont précédées d’une analyse systémiqueet d’une prise en compte des délais nécessaires à la conduite du changement. L’absence d’analyse peut conduire à des erreurs, les objectifs à court terme de redressement financier des établissements n’étant pas forcément concordants avec la logique du système.

16. RÉTABLIR UN DIALOGUE plus SINCÈRE sur la réorganisation hospitalière

17. La réforme hospitalière ne doit pas être marquée d’un parisianisme exacerbé,L’ENJEU est trop important pour qu’elle se fasse sans concertation, sans dialogue. Les comportements institutionnels doivent changer afin que les élus locaux et tous les acteurs concernés par l’organisation hospitalière soient consultés, associés voire co-décisionnaires sur ces questions.

18. Le développement de « Déserts Médicaux » c’est la fin des territoires. Cela doit être pris en compte dans la réorganisation hospitalière. La permanence des soins est une donnée essentielle de l’aménagement du territoire, c’est pourquoi les petites villes ne peuvent pas se satisfaire d’une seule logique de rentabilité à court terme. Il n’est plus possible de se féliciter de la réussite de certaines politiques de santépublique et de laisser certains citoyens à une distance déraisonnable et dangereuse du premier service d’urgences.

19. A/ Une meilleure prise en comptede la situation des petits hôpitauxest nécessaireavant de fixer les objectifs d’une réforme Le maintien des hôpitaux de petites villes est essentiel pour ASSURER UNE PRISE EN CHARGE ÉQUITABLE DES SOINS sur le territoire. Ce maillage sanitaire est nécessaire et doit être sauvegardé.

20. 1 Communautés hospitalières de territoire Ces communautés hospitalières ne doivent pas se faire contre les petits hôpitaux mais avec eux, en utilisant leurs potentialités pour aboutir à un maillage sanitaire juste, équilibré et efficient. L’idée de rapprocher les acteurs de l’offre publique est séduisante pour autant qu’elle débouche sur des projets communs et concertés.

21. Il n’est pas admissible qu’il s’agisse de diluer les activités hospitalières et de précipiter les fermetures. Il convient au surplus de RESPECTER TOUS LES ACTEURS DES TERRITOIRES. La communauté hospitalière de territoire ne doit pas être une nouvelle « citadelle publique » qui relève exclusivement du pouvoir du directeur d’Agence. La loi devra apporter les garanties nécessaires pour que tous les acteurs de santé trouvent leur place.

22. 2) La télémédecine Cette pratique à distance de la médecine grâce aux techniques modernes de télécommunication et de traitement d’informations numériques est un atout pour la proximité des soins et donc pour le développement des hôpitaux de petites villes. Elle permet d’échanger des avis entre professionnels de santé (télé-consultation, télé-expertise, visioréunions, parfois multidisciplinaires) et de pratiquer totalement et exclusivement à distance un acte médical (télédiagnostic)

23. Les petites structures doivent bénéficier d’un volet informatisation dans le cadre du plan hôpital 2012 afin de leur permettre une utilisation systématique des techniques de télémédecine dans le cadre des réseaux de soins. 3) La certification Immanquablement médiatisée, une non certification est fatale. Les patients se détournent de l’hôpital non certifié, ce qui, dans un mécanisme de financement à l’acte, est gravement préjudiciable.

24. Les professionnels médicaux s’assureront des résultats de la certification avant de rejoindre un hôpital et, en cas de mauvais résultats, l’attractivité de l’hôpital en pâtira. Il convient donc d’aider les petits hôpitaux à obtenir la certification, en soutenant financièrement leur modernisation et en favorisant la mutualisation des compétences. La non certification ne doit pas devenir un nouveau couperetlégitimant au yeux de tous la fermeture de services.

25. La certification doit être adaptée à la taille de l’établissement. Aujourd’hui, le référentiel est le même quelle que soit la taille de l’établissement. B/ Le développement des ALTERNATIVES à l’hospitalisation doit permettre aux petits hôpitaux de se repositionner dans le schéma territorial

26. Les hôpitaux de petites villes une FORTE CAPACITÉ DE CHANGEMENT, des ATOUTS évidents

27. A / L’engagement dansune dynamique territoriale renforcée 1) Intégrer la cohérence territoriale des projets Tout projet hospitalier ou médico-social doit comporter une réflexion sur l’aménagement du territoire. La cohérence territoriale doit être objectivée, c'est-à-dire que doivent être envisagés :

28. - un état des lieux du territoire, - une analyse de l’activité par établissement, - une mesure de l’accessibilité aux soins (urgences, cancérologie, interventions chirurgicales, maternités), - une analyse de la situation en amont et en aval de l’hôpital (santé publique, prévention) - une analyse de l’organisation médicale et administrative. Il s’agit d’un préalable à toute amélioration de la structuration des filières et à la mobilisation d’outils communs.

29. 2) Intégrer la SUBSIDIARITÉ A coût et niveau de sécurité équivalents, tous les actes qui peuvent être effectués au niveau local doivent l’être. Le choix du portage des futurs projets découle d’une analyse objective de la cohérence territoriale selon le principe de subsidiarité. L’APVF rappelle l’importance de la clarté et de l’impartialité qui doit accompagner ces diagnostics. L’histoire récente est peu encourageante.

30. 3) Les hôpitaux de petites villes doivent démontrer leur capacité de réflexion, d’approfondissement, et de proposition sur les problématiques sanitaires La recherche de nouvelles règles du jeu imposent de passer du « ressenti quantitatif et gestionnaire » à « l’analyse objective ».Leur utilité et leur efficacité doivent être testées sur le terrain et évaluées ;cela s’appelle l’expérimentation.

31. B / Augmenter l’offre de services des hôpitaux de petites villes en les ouvrant sur la santé publique et ses déclinaisons 1) Les publics intergénérationnels C’est le coeur de métier des établissements de petites villes. La réforme des Agences régionales de l’Hospitalisation en Agences régionales de Santé constitue une occasion positive de faire reconnaître les établissements de petites villes comme pivots et comme têtes de réseau dans la prise en charge des SENIORS.

32. 2) La santé publique Nous devons nous rappeler de la place de l’hôpital vis-à-vis DES PLUS DÉMUNIS.. Pour la santé, l’unique recours pour les personnes les moins favorisées est très souvent l’hôpital, d’où le caractère essentiel de la proximité. Au regard de notre histoire et de l’éthique, la généralisation des pôles hospitaliers de santé publique dans les territoires ruraux est une nécessité.

33. La coordination intersectorielle, les missions de l'hôpital « hors les murs », la distribution territoriale de l'offre de soins et les rôles respectifs des acteurs publics et privésne sont pas abordées dans la proposition de loi Bachelot. Ces éléments y auraient pourtant leur place.La réflexion sur l'avenir des Missions d'Intérêt Général est également d'une importance capitale du point de vue de la santé publique. Aucune proposition n'est faite dans le projet de loi.

34. 3) Les conventions hospitalo-universitaires et la recherche. Les hôpitaux de petites villes peuvent contribuer à la FORMATION INITIALE ET CONTINUE. Le dispositif doit leur être ouvert plus largement dans les domaines où leur expertise est reconnue. L’enseignement et la recherche peuvent aussi être menées dans les hôpitaux de petites villes en tant que partenaires de filières, telle la gériatrie, ou la médecine de premier recours.

35. C) L’investissement sur les personnelsest nécessaire au maintiendes structures de petites villes Le problème de la démographie médicale touche directement les petits hôpitaux. Dans le monde rural, l’hôpital est la principale structure de santé. Quand il n’y a plus de médecins libéraux, c’est l’hôpital qui assure la permanence des soins.

36. Surtout, la présence d’un hôpital est un POINT D’ATTRACTION pour les généralistes et permet donc de lutter contre la désertification médicale. Quand il n’y a plus d’hôpital le renouvellement des médecins libéraux devient impossible. On ne peut accepter que certains de nos concitoyens soient confrontés, là où ils vivent, à ce qui s’apparente à de véritables DÉSERTS MÉDICAUX.

37. Répartition des médecins spécialistes

38. Répartition des médecins généralistes

39. Les propositions concrètes de l’APVF

40. Les habitants de petites villes voient, à juste titre, la disparition de leur hôpital ou de services de leur hôpital comme une tragédie. D’où la proposition d’instaurer un « bouclier de service public », qui couvre bien entendu les activités du service public hospitalier. «Quel que soit le territoire dans lequel il vit, tout patient doit avoir accès à des prestations assurées dans le respect des principes du service public (tarifs conventionnels et permanence des soins),»

41. I- DE LA CONCERTATIONAVANT TOUTE RESTRUCTURATION Les élus locaux et les usagers doivent être obligatoirement consultés dans le cadre d’un Conseil régional de santé publique avant toute décision de restructuration.La période de concertation doit comprendre un temps de négociation.Les fermetures administratives décidées «d’en haut » et sans études d’impact, sont contre-productives et ne sont plus possibles.

42. Les élus de petites villes demandent qu’une place leur soit réservée au sein des futures Agences Régionales de Santé, afin d’inscrire l’hôpital de petite ville comme maillon indispensable à la fois dans l’offre de soins et aussi dans l’élaboration des politiques de santé publique. Les élus demandent une place de premier plan dans les futurs conseils de surveillance des hôpitaux. Ils refusent de se voir retirer leur rôle au sein de l’hôpital.

43. II- LES CLEFS DE LA REUSSITEDES COMMUNAUTES DE TERRITOIRE L’APVF demande que les élus soient concertés lors de la mise en place des communautés de territoire, que celles-ci soient évaluées, sécurisées financièrement,transparentes quant à leur fonctionnement. Les communautés ne doivent pas être imposées par les Agences.

44. Elles doivent assurer un ÉGAL ACCÈS AUX SOINS POUR TOUS,ne pas développer des « déserts sanitaires» à l’intérieur desquels certains citoyens verraient leur santé menacée du fait de l’éloignement de structures de premier recourset maintenir dans tous les centres hospitaliers de territoire un SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES JOUR / NUIT.

45. III- UNE OFFRE HOSPITALIERE JUSTE ET PERFORMANTE, UN SCHEMA TERRITORIAL INTEGRANT LES PETITS HOPITAUX L’offre publique de soins doit être construite en filières, complètes et cohérentes, alliant proximité et qualité. Les hôpitaux de petites villes doivent y être pleinement intégrés.Il convient de rendre publique dans chaque région la panoplie du possible pour les petits hôpitaux, dans une logique de sur-mesure,et non en creux des préoccupations des CHU ou des ARS.

46. IV- UN FINANCEMENT ADAPTE A LA SPECIFICITE DES PETITS HOPITAUX L’APVF demande la prise en compte financière de la proximité : atout principal des hôpitaux de petites villes, qui permet une permanence des soins et l’accessibilité pour tous. Il convientd’aider les petits hôpitaux par la mise en place d’un plan de modernisation pour leur permettre de répondre aux besoins existants.

47. Pour ce faire il est nécessaire : - de définir la réalité du service rendu sur le territoire (cette étude doit être faite par les ARH et la mission T2A). - de payer le télédiagnostic dans les petits hôpitaux (aide à l’équipement). - de payer le conditionnement en urgence des patients avant tout transfert. - de reconnaître leur rôle de tête de réseau dans la prise en charge des personnes âgées et dans l’éducation thérapeutique. - d’approfondir le dispositif d’urgences et de transport sanitaire.

48. V- FAIRE FACE AU PROBLEMEDE DEMOGRAPHIE MEDICALE 􀃎 L’APVF demande un plan national d’incitation à l’installation du personnel médical dans les zones et les établissements sous dotés. Les élus de petites villes ont le sentiment d’être face à un « plan social » de l’Etat, qui veut supprimer des postes dans la fonction publique mais endemandant aux autres recruteurs, notamment aux petits hôpitaux, de le faire à sa place.

49. Les professionnels de santé doivent être incités financièrement à exercer dans les zones sous dotées. Les incitations doivent notamment porter sur les conditions d’exercice dans deux hôpitaux à la fois. Toutes les formules doivent être recherchées, y compris les plus innovantes.

50. CONCLUSION L’hôpital ne doit être accaparé par personne. La construction de solutions pérennes est une responsabilité collective, avec toutefois une identification facile des responsables. La réussite exige le respect de trois principes essentiels : - le réalisme des scénarios ; - la transparence des démarches ; - l’accompagnement des réalisations. Rien n’est possible sans une concertation authentique.