Le système de santé français version 2013

1. Le système de santé français version 2013 • N. Reignier, Hôpitaux Civils de Colmar Son organisation, sa performance, ses évolutions

2. I. Les grands principes d’organisation • 3 modèles de systèmes de santé (1/2) • Le plus ancien : type BISMARK • Couvrir l’ensemble (ou presque) des habitants en faisant cotiser employeurs et employés • Faire dispenser les soins par des prestataires publics et privés • Le second : type BEVERIDGE • Planification et financement centralisés • Fonctionne sur recettes fiscales et services publics

3. I. Les grands principes d’organisation • 3 modèles de systèmes de santé (2/2) • 3ème modèle : MANAGED CARE (US) • Participation de l’État limitée (Couverture de certains groupes de population) • Financement et prestations pour les autres habitants relèvent du secteur privé

4. I. Les grands principes d’organisation • Le modèle français : • Deux principes : • l ’accès à des soins de qualité pour tous • le libre choix du patient • Un système : • Offre de soins libérale et publique • protection sociale universelle • Qui évolue surtout par la voie parlementaire : • depuis 1996, le Parlement fixe les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale (Loi de financement de la Sécurité Sociale)

5. I. Les grands principes d’organisation • Le rôle important de l’État • La santé publique • prévention collective et veille sanitaire • La formation et les conditions d ’exercice • Régulation de l’offre de soins • Adéquation des structures de soins et de prévention • Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux • Rôle de tutelle vis à vis des établissements de santé • Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition des tarifs et taux de remboursement)

6. I. Les grands principes d’organisation • Le patient : • => Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux) • => Désignation d’un médecin traitant (sans obligation) • => Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins : • Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux) • Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels) • Franchise de 50 € sur les remboursements annuels • => Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)

7. I. Les grands principes d’organisation • Le professionnel de santé libéral : • Mode de rémunération principal : paiement à l’acte • Convention entre assurance maladie et syndicats de professionnels libéraux • Tarif des actes • « enveloppes » conventionnelles : aide à l’informatisation, maîtrise médicalisée, respect des bonnes pratiques • Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectifs de diminution des prescriptions…) • Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens) • Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)

8. I. Les grands principes d’organisation • L’hospitalisation (1/2) : • Un secteur d’hospitalisation public (64,8% des lits) • CHR(U), CH, hôpitaux locaux • Soins, enseignement, recherche, accueil de tous les patients, précarité • Mode de financement en pleine mutation • Un secteur privé à but non lucratif (15,4% des lits) • ESPIC : établissement de santé privé d’intérêt collectif • Mêmes obligations qu’établissements publics, mêmes règles de fonctionnement et de financement • Sauf statut des personnels, notamment médicaux

9. I. Les grands principes d’organisation • L’hospitalisation (2/2) : • Secteur privé à but lucratif (20% des lits) • Activité orientée (chirurgie) • Petits établissements, regroupements • Possibilité d’assurer des missions de service public

10. I. Les grands principes d’organisation • La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : • => Depuis la révision de la constitution du 22/02/1996 • => Votée par le parlement tous les ans • => Prévision pluriannuelle des recettes et des dépenses • => Fixe l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour l’année à venir

11. Construction de la LFSS Gouvernement Elabore le projet de loi de financment de la sécurité sociale (LFSS) Parlement Vote la LFSS Conférence nationale de santé I. Les grands principes d’organisation Haut conseil de la santé publique Conférences régionales de santé

12. Tout le monde suit toujours ??

13. Alors restez zen! C’est parti pour la liste des institutions à connaître…

14. II. Les institutions à connaître • Les ministères en charge de la santé • Les agences sanitaires et autre structures • Les caisses d’assurance maladie • Les ARS • Les ordres • Le corps de réserve sanitaire

15. II. Les institutions à connaître • Les ministères ayant quelque chose à voir avec la santé : • => Ministère des affaires sociales et de la Santé, • => Ministère du Budget, • => Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche • => Ministère de la réforme de l’état, de la décentralisation et de la fonction publique • => Et en prime, le ministère de l’économie, du redressement productif (industrie), le ministère de la défense, le ministère de l’agriculture, de l’agroalimentaire et de la forêt, le ministère de l’écologie, du développement durable et de l’énergie, de l’égalité des territoires et du logement, et le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer...

16. Ministère des Affaires Sociales de la Santé Services communs Secteur Santé - Solidarité DGS DGOS DIPH DSS … IGAS DREES DGAS DAGPB Organismes nationaux de sécurité sociale Agences sanitaires

17. Les structures ministérielles • Des compétences partagées entre plusieurs ministères • Les services communs (1/3) • L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) • Missions : • => Contrôler les administrations et organismes sociaux • => Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le domaine de la santé

18. Les structures ministérielles • Les services communs (2/3) • Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense • Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception • La Délégation aux Affaires Européennes et internationales • La DREES • Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales

19. Les structures ministérielles • Les services communs (3/3) • La direction de la sécurité sociale • Politiques de sécurité sociale • Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage, maladie • Lois de financement de la sécurité sociale • Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime général)

20. Le ministère de la santé • 2 directions à connaitre: • La Direction Générale de la Santé (DGS) • La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)

21. Le ministère de la santé • La Direction Générale de la Santé – DGS (1/3) • Comprend deux services • Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé divisé en quatre sous-directions • Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque divisé en trois sous-directions

22. Le ministère de la santé • La Direction Générale de la Santé – DGS (2/3) • Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé • => Définition des priorités de santé publique et stratégies d’intervention • => Développement de la recherche • => Promotion de la qualité du système de santé • => Formation initiale et continue

23. Le ministère de la santé • La Direction Générale de la Santé – DGS (3/3) • Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque • => Nouveaux programmes de santé, alertes sanitaires et vigilances, programmes de vaccination • => Programmes de santé dans la société (SIDA, MST, précarité, contraception et IVG …) • => Incidences sur la santé des phénomènes environnementaux

24. Le ministère de la santé • La Direction générale de l’offre de soins – DGOS (1/4) : • Une création récente (16/03/2010) qu iremplace l’ancienne DHOS • « Promouvoir une organisation optimale de l’offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé »

25. Le ministère de la santé • La Direction générale de l’offre de soins – DGOS (2/4) : • Trois pôles : • Sous-direction de la régulation de l’offre de soins • => Organisation du système de soins (Hôpitaux : coopérations - fusions, pharmacie, laboratoires) • => Encadrement financier des établissements de santé et de certaines activités (HAD) • => Evaluation

26. Le ministère de la santé • La Direction générale de l’offre de soins – DGOS (3/4) : • Sous-direction des ressources humaines du système de santé • => Conditions d’exercice des professions de santé hospitalières • => Démographie et déontologie médicales et paramédicales des personnels hospitaliers

27. Le ministère de la santé • La Direction générale de l’offre de soins – DGOS (4/4) : • Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins : • => Efficience des établissements de santé • => Qualité et sécurité des soins • => Coopérations et contractualisations • => Innovation et recherche clinique

28. La RGPP La Révision générale des Politiques Publiques : 374 mesures décidées le 10 juillet 2007 Une déclinaison pour chaque ministère => Ex : au ministère de la santé la DHOS s’est transformée en DGOS : direction générale de l’offre de soins Quel avenir pour la RGPP ??

29. Les agences sanitaires (1/7) • Les agences sanitaires : • => Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998 (Loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis régulièrement depuis • => Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge de la santé

30. Les agences sanitaires (2/7) • Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur : • => une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique des produits à finalité sanitaire, • => une capacité d’alerte rapide, • => une expertise scientifique forte et indépendante de la décision, • => une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels, • => une transparence dans la décision, • => une autonomie juridique et financière.

31. Les agences sanitaires (3/7) • => ANSSAET : agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail issue de la fusion de l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) et de l’AFSSE (Agence française de sécurité sanitaire environnementale) par l’ordonnance du 07/01/2010

32. Les agences sanitaires (4/7) • => INVS : Institut de veille sanitaire • Surveillance de l’état de santé de la population • => ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ex : AFSSAPS)

33. Les agences sanitaires (5/7) • => EFS : Établissement français du sang • Regroupe les anciens ETS • => Agence de biomédecine • Coordination des prélèvements et des greffes • Gérer les listes d’attente • => IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire • => ATIH : agence technique de l’information hospitalière

34. Les agences sanitaires (6/7) • => INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé • => HAS : Haute autorité de Santé • Évaluation des pratiques professionnelles • Certification des établissements de soins • Évaluation des actes professionnels • Recommandations professionnelles • => ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (en cours de refonte)

35. Les agences sanitaires (7/7) • => ASIP : Agence des systèmes d’information partagés de santé • => ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

36. Les autres structures • Des structures légères et/ou de forme juridique innovante : • Les GIP : groupement d’intérêt public => une entreprise de droit public • Les missions : structure plus légère et rôle plus ciblé que celui d’une agence • Recours accru au secteur privé • Un exemple

37. L'INCA (1/2) • Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer) • => Institué dans le cadre du plan cancer • => Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public • => Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques

38. L'INCA (2/2) • Un financement mixte public - privé • Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme, coordonne et finance la recherche autour du cancer

39. Inventaire Une pierre Deux maisons Trois ruines Quatre fossoyeurs Un jardin Des fleurs Un raton laveur Une douzaine d'huîtres un citron un pain Un rayon de soleil Une lame de fond Six musiciens Une porte avec son paillasson Un monsieur décoré de la légion d'honneur Un autre raton laveur […] Jacques Prévert – L’inventaire

40. La sécurité sociale • Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la résistance • Plusieurs branches • => Maladie • => Accident du travail et maladies professionnelles • => Famille • => Vieillesse • => Dépendance (en construction)

41. Les caisses d’assurance maladie (1/2) • Différents régimes sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale • => Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS, CRAM, CPAM • => Mutualité sociale agricole (MSA) • => Régime Social des Indépendants (RSI) • => Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins …)

42. Les caisses d’assurance maladie (2/2) • L’UNCAM : • => Instaurée en 2004, regroupe les trois principaux régimes • => Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO, MEDEF…) • => Définition politique conventionnelle, champ de prestations ouvertes au remboursement, fixation taux de remboursement • Ne pas confondre avec l’UNOCAM : • => Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire • => Associée à l’UNCAM lors des négociations conventionnelles

43. Le régime général • Echelon national – Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) : • Etablissement public national à caractère administratif jouissant d’une personnalité juridique et d’une autonomie financière • Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses Primaires d’AM (CPAM) : • => Organismes de droit privé chargés de la gestion d’un service public • => Tutelle de l’état exercée par les ARS • => Versement des prestations, politique hospitalière (ARS), action de prévention, éducation et information sanitaire

44. Les Agences Régionales de Santé (1/2) • Une réforme qui découle de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) : • => Pilotage “complet” du système de santé au niveau régional • => Rapprochement ville-hôpital • => Inclusion du secteur médico-social • => Actions de prévention et de veille sanitaire • => Fusion ARH, URCAM, DRASS, DDASS

45. Les Agences Régionales de Santé (2/2) • Instances : • => le DARS : pouvoirs étendus : autorisations aux établissements, ordonnateur des recettes et des dépenses, représente l’agence en justice • => Conseil de surveillance : préfet de région (président), représentants de l’état, de l’AM, des usagers, des collectivités territoriales, personne(s) qualifié(s)

46. Un exemple d’intervention de l’état (1/2) • L’accident de radiothérapie à Epinal : Entre le 06/05/04 et le 01/08/05, 23 patients traités pour un cancer de la prostate ont été victimes d'un surdosage lors de leur irradiation, dont quatre sont aujourd'hui décédés. • Au cours de l’été 2005, un radiothérapeute alerte le directeur de l’établissement qui informe l’ARH et la DDASS qui organise une réunion mais les autorités nationales ne sont pas alertées (ministre de la santé, Afssaps, ASN, IRSN, préfet) • Une fois alerté (07/06), le ministre de la santé charge l’ASN (autorité de sûreté nucléaire) et l’IGAS d’une enquête administrative qui conclura à une défaillance complète des mailons de la chaîne sanitaire locale.

47. Un exemple d’intervention de l’état (2/2) • A l’été 2006, l’IRSN entreprend le contrôle du dossier de chaque patient pris en charge entre 2001 et 2006. • le ministre de la santé a engagé des procédures disciplinaires contre plusieurs anciens responsables administratifs, dont l'ancienne directrice de l'hôpital, les radiothérapeutes sont mis à pied, le service est fermé jusqu’en juin 2007 puis est ré-ouvert sous la tutelle du CLCC de Nancy. • En mars 2007, le ministre prend des mesures de renforcement de la sécurisation de la pratique radiothérapique : dosimétrie in vivo obligatoire, procédure d’autorisation et de certification d’activité, contrôle par l’Afssaps des centres utilisant le même logiciel.

48. Les ordres (1/5) • De qui parle-t-on ? • => Les médecins • => Les sages-femmes • => Les masseurs kinésithérapeutes • => Les pédicures - podologues • => Les infirmiers

49. Les ordres (2/5) • De quoi parle-t-on ? • Les ordres ont un rôle : • => Moral : code de déontologie, • => Administratif : tableau de l'ordre, contôle des aspects juridiques liés à la pratique • =>Juridictionnel : pour ce qui le concerne • =>Consultatif : avis sur les projets de règlements, décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics

50. Les ordres (3/5) • Et ça fonctionne comment ? • Des membres élus à différents échelons (départementaux, régionaux) • Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer : inscription au tableau de l’ordre • Une compétence juridictionnelle de première instance et pour certains d’appel