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Cas Clinique Cours DES . Service HGEB - Pr P. BLANC 26/10/12 BIANCHI Laurent. Cas Clinique. M. P. Jacques, 52 ans Antécédents personnels Appendicectomie (enfance) Ulcère duodénal (2009) sur épigastralgie. Spondylarthrite ankylosante (janvier 2011)
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Cas CliniqueCours DES Service HGEB - Pr P. BLANC 26/10/12 BIANCHI Laurent
Cas Clinique • M. P. Jacques, 52 ans • Antécédents personnels • Appendicectomie (enfance) • Ulcère duodénal (2009) sur épigastralgie. • Spondylarthrite ankylosante (janvier 2011) • Initialement oligo-polyarthrite périphérique. • Secondairement douleur axiale avec sacroiliite. • Traitée par Corticothérapie en cours de décroissance, puis associé à du Méthotrexate. • FR et AAN négatif, HLA B27 négatif.
Cas Clinique • Antécédents familiaux • Mère : Spina bifida, cancer rein décédée à 45 ans • Père : Mésothéliome décédé à 76 ans. • Mode de vie • Pas d’intoxication tabagique. • 40-50g d’alcool sevré depuis janvier 2012. • Pas de voyage récent. • Traitement • CORTANCYL 10 mg • METOJECT pendant 2 mois, arrêté par le patient depuis 1 mois.
Anamnèse • 15 février 2012 • Environ 10-15 selles/j liquides, sans glaire, pas de sang, d’aggravation progressive. Pas de fièvre. • Non amélioré par le ttt symptomatique. • 1er mars 2012 • Épigastralgies avec pyrosis, nausées, vomissements (sans hématémèse), et méléna. • NFS du 07/03 : Hb 11.6 g/dl • Urgences le 08/03/2012
Anamnèse - Urgences le 08/03/2012 • Urgences le 08/03/2012 • Examen clinique • TA 125/71 FC 87, SAT 100% • Abdomen sensible, sans douleur, pas de défense. • Pas de masse. • Pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire, ni d’hypertension portale • TR : méléna, pas de rectorragie.
Anamnèse - Urgences le 08/03/2012 • Bilan biologique : • Hb 9.4 g/dl VGM 81 CCMH 31 g/dl • Plaquettes 470 000 TP 96 % TCA < 24s • Leucocytes 9200 dont 8100 PNN • Fibrinogène 5g/dl • CRP 78.5 • Urée 9.9 mmol/l Créatinine 74 µmol/l • Ionogramme sanguin, bilan hépatique, lipase, troponine normal
Prise en charge • A jeun • Groupe/rhésus/RAI • Pose 2 VVP • Gastroscopie en urgence. • EUPANTOL 80 mg IV puis 200mg/24h IVSE • Surveillance hémodynamique, extériorisation
Gastroscopie sous AL du 09/03/12 • Menée jusqu’au 2ème duodénum • Œsophage sain • Gastrite antrale érythémateuse. • Bulbe et D2 : duodénite érythémateuse très inflammatoire
Gastroscopie du 09/03/12 • Anatomopathologie • Gastrite chronique antrale et fundique d’intensité modérée, sans signe d’activité, avec une atrophie glandulaire modérée. • Absence d’Helicobacter pylori. • Muqueuse duodénale normale.
Hospitalisation • Persistance du méléna. • Déglobulisation progressive, nécessitant la transfusion de 4 CGR. • Comment poursuivez-vous les explorations ?
Coloscopie du 14/03/12 • Progression jusqu’à l’angle colique gauche, interrompue devant la persistance d’une boucle et d’une muqueuse fragile. • Muqueuse colique inflammatoire, érythémateuse, continue dès le haut rectum.
Coloscopie du 14/03/12 • Anatomo-pathologie : • Discrets remaniements oedémato-congestifs au niveau des zones érythémateuses. Absence d’ulcération. • Prélèvements rectaux et colique G sont de morphologies normales • Virologie • PCR CMV sur biopsie rectale négative.
Gastroscopie sous AG du 14/03/12 • Persistance d’une bulbite intense, pleurant le sang au contact de l’endoscope. • Injection de sérum adrénaliné, efficace.
Devant l’exploration colique incomplète Vidéocapsule colique • Préparation colique mauvaise • Pas de lésion colique visualisée • Grêle : • Aspect de lymphangiectasies diffuses • Plusieurs zones érythémateuses + érosions, avec espaces d’intervalle de muqueuse saine. • Pas de lésion d’allure évolutive visualisée
Evolution dans le service • Disparition du méléna • Hb stable • Persistance d’un syndrome inflammatoire biologique, sans hyperthermie. • Amaigrissement de 5 kg en 1 mois. • Persistance d’une diarrhée depuis plus d’un mois. • 10-15 selles/j liquides/pâteuses +/- nocturnes • Pas de glaire pas de sang • Parfois stéatorrhée selon l’alimentation. • Non rythmée par les repas.
Evolution dans le service • Le bilan biologique retrouve : • Albumine 27 g/l • Ferritine 82 (N:24-336) CS 4,6% CTF 64 (N: 45-90) • CRP 55 PCT 0.44 (N <0.5) • Folates, vitamine B12 normal • TP et FV normaux • EPP : Hypoprotéinémie à 56 g/l Hypoalbuminémie à 25,3g/l Hypogammaglobuline 5,9 g/l (7,1-15,6) • TSH normale
Diarrhée par malabsorption • Devant : • Amaigrissement • Stéatorrhée • Hypoalbuminémie • Carence martiale
Quelles étiologies évoquez-vous devant une diarrhée par malabsorption ?
Quelles étiologies évoquez-vous ? • Inflammatoire : maladie de Crohn • Maladie cœliaque • Insuffisances pancréatiques • Cholestases chroniques • Iatrogènes : • Résections étendues du grêle (grêle court) • Entérites radiques • Médicaments (cholestyramine, néomycine) • Néoplasique : Lymphome digestif • Infectieuses : • Pullulations microbiennes entériques • Parasitoses • Bactérien : Sprue tropicale
Bilan biologique • Inflammatoire : • ANCA et ASCA négatif • Auto-immun : • Ac anti-transglutaminase négatif • Néoplasique : • Béta2microglobuline normale • LDH normal • Insuffisance pancréatique : • Elastase fécale normale. • Infectieux • Coproculture, clostridium, parasitologie des selles négatifs • Sérologie Campylobacter / Yersiniose / Salmonella négatives • PCR CMV négative
Imagerie • Echographie digestive du 22/03/12 • Épaississement des anses grêles diffus avec épanchement inter-anse. • Pas d’épaississement significatif de la dernière anse iléale, ni du cadre colique. • Doppler des Artères mésentériques normal
Imagerie • Entero-IRM du 28/03/12 • Absence d’épaississement digestif grêle. • Panniculite mésentérique avec adénomégalies multiples.
Evolution • Devant la suspicion d’une surinfection bactérienne (syndrome inflammatoire) Antibiothérapie probabiliste pendant 10 j: • CIFLOX 500 x2/j • FLAGYL 500 x3/j • Efficace sur le transit permettant un retour au domicile. • TDM TAP prévue en externe
Poursuite anamnèse • 3 semaines après la fin de l’antibiothérapie, récidive progressive des diarrhées jusqu’à 10-15 selles/j. • Amaigrissement (perte de 10 kg en 2 mois) • 2ème Hospitalisation dans le service le 07/05/12 : • A l’entrée, pas de méléna, pas de trouble hémodynamique. • Hb 7,2 VGM 77 CCMH 27 • K+ 2,9
Hospitalisation mai 2012 • Analyse bactériologique des selles toujours négative (coproculture, clostridium, parasitologie…) • TDM Thoraco-abdomino-pelvien : • Aspect de panniculite mésentérique. • Multiples ganglions infra-centimétriques axillaires et médiastinaux, adénomégalies mésentériques. • Épanchement péritonéal inter-anse. • Pas de ganglions cliniquement pathologiques
