SCLERODERMIE SYSTEMIQUE

1. SCLERODERMIE SYSTEMIQUE • Maladie auto immune systémique • atteinte petites artérioles, microvaisseaux, Tissu interstitiel • fibrose et atteinte des vaisseaux : peau, TD, poumons, coeur, reins • sclérose cutanée et atteinte fonctionnelle d’organes vitaux=pc

2. PHYSIOPATHOLOGIE • Facteurs fibrosants : mécanismes inconnus, rôle des cytokines profibrosantes TGF B, PDGF-AA, défaut de régulation des fibroblates, activation des fibroblastes, augmentation des composants du TC T institiel et intima des vx • Facteurs vasculaires : Formes débutantes : rôle des lesions micro vasculaires avec activation endothéliales (aug facteur VIII) et hyperperméabilité, activation plaquettaires,infiltrat inflammatoire. Phénomène de Raynaud. Lésions histologiques vasculaires

3. Facteurs immunitaires : Anti nucléaires très fréquents prédisposition immunogénétique à developper une ScS (association avec les HLA DR 1,3,5,8 et 52)

4. SIGNES • Phénomène de Raynaud (3 phases, phase “syncopale “ la plus typique). • Rechercher ulcérations ou cicatrices pulpaires • Capillaroscopie péri unguéale: mégacapillaires (microangiopathie organiques spécifiques)

5. SIGNES • atteinte cutanée (valeur dg++) : • sclérodactylie. Si sclérose (peau rigide, indurée) remonte au dessus de métacarpo-phalangienne=critère dg majeur. Atteinte cutané plus diffuse (visage, membres sup, puis tronc..) avec retentissement articulaire • calcifications sous cutanées (doigts++) et de télangiectasies : doigts et visage, doigts boudinés

6. Ulcères digitaux: cause majeure de morbidité et de limitation fonctionnelle de la SS • Fréquents et récidivants • Impact important sur la qualité de vie • Très douloureux • Cicatrisation lente et difficile • Diminution de la fonction de la main

7. Tube digestif : • troubles de la motilité oesophagiennes (90%si recherchés). Pyrosis, brûlures. Manométrie oesophagienne : hypotonie du sphincter inf. FOGD. • Possible atteinte I Grêle (colon, rectum).

8. Poumons • Premier facteur actuel de mortalité • Sd intestitiel avec fibrose, pléurésie, SF tardifs. EFR avec TCO : Tr diffusion alvéolo capillaire au TCO, premier signe. Sd R. Diminution Capacité vitale fcLavage bronchoalvéolaire et TDM haute résol pour quantifier l’alvéolite précédant la fibrose • HTAP++ (dyspnée). Prtévalence de 10 à 15%HTAP à dépister une fois/an • écho coeur (qd installée : insu tricuspidienne et HVD). Traitement++

9. Rein av : responsable des décès (crise rénale aigue avec HTA, oligurie) ac: dg et tt précoce avec iec (captopril, énalapril..). Bilan annuel : protéinurie 24h et clearance créatinine et surveiilance régulière PA. • Coeurpéricardites, aN perf myocarde • Articulations, musclesartharlgies, polyarthrite proche de la PR myopathie indolore ou myosite modérée • Autres : syndrome sec OPH et/ou buccal fc

10. VIT ECHO CARDIAQUE ANNUELLE VIT 2.5-3 m/s(~PAPs 30-45 mm Hg) VIT > 3 m/s(~ PAPs > 45 mm Hg) VIT < 2.5 m/s(~ PAPs < 30 mm Hg) Pas de dyspnée ou dyspnée expliquée par une autre cause Dyspnée (non expliquée par une autre cause) Suspicion d’HTAP Pas d’HTAP  Cathétérisme cardiaque droit

11. HTAP • Complication grave, potentiellement mortelle des connectivites • Sclérodermie en 1er dans sa forme cutanée limitée (CREST) • Mécanisme : -atteinte fibrosante spécifique du parenchyme pulmonaire -atteinte isolée des vx pulmonaires comme HTAP primitive -plus rare : dysfonction cardiaque (myocardite spécifique)

12. HTAP • Dg : Dépistage : échographie cardiaque • Confirmation : cathétérisme droit avec test de vasoréactivité sous monoxyde d’azote (NO) • Classification de I à IV selon la sévérité fonctionnelle

13. AUTO ANTICORPS ASSOCIES A LASCLERODERMIE • AAN : >90% • Rôle pathogène non démontré dans SSc • 4 spécifiques : • Anti centromères 30% Antitopo Isomérase I 10 à 20% (=anti Scl 70) Anti ARN Polymerasede type IIIAnti fibrillarine (=U3 RNP) • Anti –PM-Scl : Sd de chevauchement SSc et polymyosite • Outils dg et Pc car association à certaines atteintes viscérales (ex : atteinte pulmonaire et anti scl70, anti U3RNP et Anti U1 RNP) • non marqueurs d’activité comme dans le lupus (taux) • Anti SSA, SSB... : 5%

14. CRITERES DG DE L’ARA • Critère majeur : infiltration cutanée proximale • Critères mineurs : - sclérodactylie -ulcérations ou cicatrices pulpaires -fibrose pulmonire des deux bases • Le critère majeur suffit au dg. Sinon, deux critères mineurs dont la sclérodactylie sont nécéssaires • CREST : association Raynaud, atteinte oesophagienne calcinose sous cut, sclérodactylie, télangiectasies

15. Classification de Barnett 1988 • Type I : sclérodactylie isolée 50% • Type II : sclérodermie remontant 35% au-dessus des MCP • Type III : sclérodermie 15% atteignant le tronc • Corrélations avec la survie à 10 ans • Type I : 71% • Type II : 58% • Type III : 21%

16. Classification de Le Roy • Sclérodermie systémique diffuse • 1) Raynaud ayant débuté moins d’un an avant le début des signes cutanés (sclérose ou œdème) • 2) Atteinte sclérodermique acrale et proximale • 3) Crissements tendineux • 4) Atteinte précoce et significative des viscères : pneumopathie interstitielle, insuffisance rénale oligurique, atteinte gastrointestinale diffuse, atteinte myocardique • 5) Absence d’anticorps anticentromère • 6) Capillaroscopie : dilatations et destructions capillaires • 7) Anticorps antitopoisomérase I (30% des patients)

17. Classification de Le Roy • Sclérodermie systémique limitée • 1) Raynaud depuis des années • 2) Atteinte cutanée acrale : limitée aux extrémités (mains, pieds, avant-bras) et à la face, ou absente • 3) Atteinte tardive de la vascularisation pulmonaire (HTAP), avec ou sans pneumopathie interstitielle, névralgie du trijumeau, calcinoses cutanées, télangiectasies • 4) Incidence élevée d’anticorps anticentromères (70 – 80% des patients) • 5) Capillaroscopie : dilatations capillaires le plus souvent sans zones désertes

18. TRAITEMENT • Aucun traitement de fond d’efficacité prouvée • TT rein par IEC si THA, Clearance de créatinine diminue de 30 ml/mn ou devient<60, protéinurie • PR : inhibiteurs calciques.. • Oesophage : TT symptomatique • Peau : D pénicillamine, colchicine sur sclérose cutanée : pas prouvé • Prednisone et /ou cyclophosphamide si atteinte pulmonaire évolutive • Formes évolutives viscérales : auto greffe de moelle

19. TRAITEMENT • TT de HTAP : • Inhibiteurs calciques oraux si patients répondeurs au NO • bosentan (Tacleer*) antogoniste mixte des récepteurs de l’endothéline ETA et ETB Indications : HTAP des patients en classe fonctionnelle III (limitation marquée de l’activité physique)

20. Endothéline • Polypeptide de 21 acides aminés • Exprimés par de nombreux tissus : rein, foie, poumon et peau (fibres musculaires lisses et fibroblastes) • Se lie à res récepteurs spécifiques (ETA and ETB) • Provoque • Vasoconstriction • Inflammation • Prolifération et fibrose (mitogène puissant role potentiel dans le contrôle de la matrice extracellulaire)

21. Endothéline-1 (ET-1) et Sclérodermie • Taux sériques élevés d’ET-1 dans la SS et la SS avec HAP. • Augmentation des taux de ET-1 dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire des malades atteints de SS. • Lésions cutanées précoces : augmentation de l’expression de l’ET-1 dans les vaisseaux et le tissu interstitiel ainsi que du nombre de sites de fixation. • Fibrose pulmonaaire : augmentation de l’expression de l’ET-1 ainsi que du nombre de sites de fixation • Agents bloquants du récepteur de l’endothéline efficaces dans l’HTAP associée à la SS.

22. Bosentan : agent bloquant les récepteurs de l’endothéline • Indication • HTAP – 1o and 2o • Indication potentielles • Ulcères digitaux • Fibrose de la SS • Autres maladies fibrotiques • Fibrose pulmonaire idiopathique • Atteinte rénale interstitielle

23. PRINICIPAUX DG DIFFERENTIEL DE LA FIBROSE DE LA ScS • Pnemopathies intestitielles diffuses Fibroses pulmonaires idiopathiques Fibroses interstitielles professionnelles, environnementales ou iatrogènes Et … • Signes à rechercher ?

24. Fibrose : arguments pour une Sclérodermie (1ers examens) • Signes cutanés : sclérodactylie, sclérose, télangiectasies, doigts boudinés • Sd de Raynaud, nécroses pulpaires ou cicatrices (punctiformes) • autres SF : TD, arthralgies, dyspnée... • Bilan: capillaroscopie, AAN avec anticentromères et antiscl70 et anti U3RNP et Anti U1 RNP) • autres selon signes