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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012.
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
Condutas Médicas no Paciente com Dor Torácica Aguda SANLIO CIRNE, MEDICO CARDIOLOGISTA.
DOR TORÁCICA • 5MILHÕES DE CONSULTAS NA EMERGÊNCIA (EUA) • 4MILHOES (BRASIL) • DÇS CARDIOVASCULARES RESP 1/3 MORTES • ALTO CUSTOS COM INTERNAMENTO DESNECESSÁRIOS • AUMENTO ÔNUS SOCIAL • AUMENTO DE LITIGIO POR MÁ PRATICA MÉDICA
DOR TORÁCICA • AVALIAR E CONDUZIR PACIENTES COM DOR TORÁCICA AGUDA INTERNADOS, DE UMA FORMA SEQUENCIAL E LÓGICA COM FIM DE AFASTAR AS DÇ MAIS PREVALENTES AMEAÇADORAS A VIDA.
ICO?TEP?Dissecção Ao?Pneumotórax?Refluxo ?Osteomuscular?Psicossomática?
DOR TORACICA AGUDA • Anamnese • Exame físico • Exames complementares
DOR TORACICA • Caracterizar dor torácica • Anginosa: ICO • Não anginosa • Potencialmente catastrofica (Pneumotorax; dissecção de aorta; Pericardite; TEP • Não catastroficas: PNM; DRGE; Dor referida; osteomuscular.
DOR TORÁCICA AGUDA • Dor torácica anginosa • Ventilatório dependente • De forte intensidade, irradia-se para dorso, região interescapular, não cede com terapêutica habitual • Associado a refluxo gastroesofágico • Mecânica
DOR TORÁCICA AGUDA • DM2 • HAS; TABAGISMO; IDADE; SEXO • DLP • ICO • HF + • Neoplasias • Cirurgia Recente • Procedimento Cirurgico torácico
DOR TORÁCICA • ECG • ENZIMAS CARDIACAS • D-DIMERO* • RAIO X DE TORAX • ECOTT • ECOTE • ANGIO TC/ TC Helicoidal • USG DOPPLER MMII
DOR TORÁCICA • AR: Taquipnéia ; MV abolido; atrito pleural; Timpanismo; crepitações, sibilos • ACV: Atrito pericárdico; diferença de pulsos • Sinais de déficit neurológico; • Reprodução da dor com palpação tórax.
DOR TORACICA ANGINOSA • Elevar cabeceira • ECG em 10min e repetir a cada 3h ou se novo episódio de dor • Nitrato SL, até 3 x se necessário com intervalos 5min • Seriar enzimas CK-MB massa; Troponinas Mioglobina • Morfina EV (3-4MG/Dose) até Máx de 10-15mg) • Beta-bloqueador • AAS • Raio de tórax; ECOTT
Dor Torácica Anginosa: ECG • NORMAL • NÃO DIAGNOSTICO • SUPRA ST 2 DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS MESMA PAREDE • INFRA DE ST • INVERSÃO DE ONDA T • BRE • ALTERAÇÕES DINÂMICAS DE ST.
Dor Torácica Anginosa + ECG com Supra de ST • Terapêutica inicial • Estatina • Ieca • Clopidogrel 300mg VO • Ticagrelor 90mg 2 comp VO • Transferir para UTI • Terapia de reperfusão • Angioplastia (Ver contraindicações) • Trombolitico
Dor Torácica Anginosa + ECG com Alterações de isquemia ou não • SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRA DE ST
Dor Torácica Anginosa • PACIENTE DE ALTO RISCO • NITRATO • AAS • MORFINA • HBPM ou HNF • BETA–BLOQ/ACC • ESTATINA • TIENOPIRIDINAS • INIBIDORES IIb/IIIa • Cate em ate 48h
Dor Torácica Anginosa • PACIENTE DE RISCO intermediário • NITRATO • -AAS • -MORFINA • -HBPM ou HNF • -BETA–BLOQ/ACC • TIENOPIRIDINAS • ESTATINA • CATE NO INTERNAMENTO *
Dor Torácica Anginosa • PACIENTE DE BAIXO RISCO • NITRATO • -AAS • -MORFINA • -HBPM ou HNF • -BETA–BLOQ/ACC • TESTE PROVOCATIVO ELETIVAMENTE
Dor Torácica P. CatastróficasVENT DEPENDENTE • Associado a dispnéia; MV abolido, e timpanismo =>(Pneumotorax) • Raio x de tórax; Analgésicos; • Associado a dispnéia, taquicardia, hemoptóicos, hipoxemia: TEP • Estratificação de Risco* • USG com Doppler MMII; ECOTT; TC helicoidal • Heparina /Trombolítico/ Tromboembolectomia.
Dor Torácica P. Catastróficas • Dor forte irradiando para dorso , região interescapular, não cede com terapêutica habitual, associada a diferença de pulsos, sinais neurológicos sopro diastólico foco aórtico = Dissecção de aorta; • RAIO-X DE TORAX: Alargamento de mediastino. • ECOTT • ECOTE • AngioTc de Torax e Abdomen • Vasodilatadores, beta bloq; opióide, • Transferir para UTI
Dor Torácica P. Catastróficas • Dissecção de aorta tipo A: • Nitroprussiato de sódio EV • Opióide EV • Beta-bloqueador • Cirurgico É a regra • Dissecção de aorta tipo B • Nitroprussiato de sódio EV • Opióide EV • Beta-bloqueador • Cirurgico ( Minoria)
Dor Torácica ventilatório dependenteNão catastróficas • Pneumonia: Febre, tosse cheia; expectoração; crepitações e infiltrado pulmonar • Colher culturas e iniciar antibiotico precoce
Dor Torácica P. Catastróficas • Dor persistente com piora progressiva, dispnéia, sudorese fria, enfisema cutâneo => Rotura de esôfago: • Raio x de tórax ( pneumomediastino + consolidação pulmonar) • Antibiótico precoce • Eda; • TC de tórax
DOR TORÁCICA MECÂNICA • OSTEOMUSCULAR • Dipirona • AINES • Tramadol • Opióide • TRATO DIGESTÓRIO ( lembrar de pancreatite e colelitiase, pois pode se tratar de dor referida) • INIBIDOR DE BOMBA DE PROTONS • DIMETICONA • ESCOPOLAMINA
DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA • DIAGOSTICO DE EXCLUSÃO • ANSIOLITICOS • ANTIDEPRESSIVOS.
Dor Torácica ANGINOSA TGI POT. CATÁSTROFICA MUSCULAR LITIASE BILIAR; PANCREATITE; DRGE SCASST IAM COM SUPRA Pericardite DissecçãoAorta PNEUMOTORAX TEP ROT. ESOFÁGICA
ANGINOSA SCASST IAM COM SUPRA ECG ISQUEMICO ENZIMAS SUPRA ECG E ENZIMAS NORMAIS APÓS 12H E SEM DOR TERAPIA ANTI ISQUEMICA ANALGESIA ANTIAGREGANTE ANTITROMBÓTICA ATC 1ª TROMBOLITICO UTI UCO TESTE PROVOCATIVO NEGATIVO POSITIVO
DOR TORÁCICA POT. CATÁSTROFICA Pericardite DissecçãoAorta TEP PNEUMOTORAX ROT. ESOFÁGICA ESCORE WELLS; ECOTT DOPPLER MMII TC HELICOIDAL RAIO X; TC DE TORAX EDA RAIO X TC DE TORAX ECOTT;ECOTE ANGIO TC ECG; ECOTT TIPO B CLINICO TIPO A CIRURGICO OBS DRENAGEM AINES; CORTICOIDE ANTIBIOTICO CIRURGIA HEPARINA TROMBOLITICO TROMBOEMB.
Dor Torácica TGI MUSCULAR PSICOGÊNICA DIPIRONA AINES TRAMADOL OPIÓIDE* TC DE ABD; USG ABD LITIASE BILIAR; PANCREATITE; DRGE
DOR TORÁCICA • Lembrem-se que nenhum algoritmo ou fluxograma substitui o julgamento clínico • Algoritmos, fluxogramas e rotinas nos norteiam, são trilhas que nos orientam mas não são trilhos • “Mais vale o bom senso que o consenso” • Reavaliar sempre
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA • NICOLAU, J.C.; TIMERMAN,A.; PIEGAS, L.S.; MARIN-NETO, J.A.; RASSI, A. JR. Guidelines forn Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol , 89 (4): e89-e131, 2007. • PIEGAS, L.S.; FEITOSA, G.; MATTOS, L.A.; NICOLAU, J.C.; ROSSI NETO, J.M.; TIMERMAN, A. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 93(6 supl.2):e179-e264,2009. • MARTINS, HERLON SARAIVA et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 3.ed. ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007. • MCPHEE, STEPHEN J; PAPADAKIS, MAXINE A. Current: Medical Diagnosis e Tratamento. 50th ed. [S.l.]: McGraw-Hill, 2011.