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Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães. Insuficiência Renal no pós operatório de cirurgia cardíaca. Epidemiologia da IRA. Ocorre em 5% dos pacientes internados 10-30% dos pacientes de Terapia Intensiva 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca

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Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

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Presentation Transcript

  1. Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  2. Insuficiência Renal no pós operatório de cirurgia cardíaca ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  3. Epidemiologia da IRA • Ocorre em 5% dos pacientes internados • 10-30% dos pacientes de Terapia Intensiva • 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca • Mortalidade da IRA dialítica no pós op cirurgia cardíaca: média de 50-60% ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  4. Pré-renal Renal Pós-renal Classificação da Insuficiência renal ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  5. IRA Pré-renal Resposta funcional do rim normal à hipoperfusão • Hemorragia intra e pós operatória • Hemoconcentração • Uso de drogas vasopressoras • SBDC ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  6. Fase inicial Manutenção Recuperação ↓FG;  C/U Poliúria, N: C/U IRA Renal Geralmente associado à necrose tubular aguda NTA ↓↓FG;  ↑C/U; estab ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  7. IRA Pós-renal Obstrutiva ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  8. Diagnóstico • Nivel das escorias • RFG • Débito urinário • Alterações ácido-base ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  9. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  10. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  11. Pré-renal Renal Pós-renal Má perfusão U/C:> 20:1 uNa: <20 FeNa: < 1 uOsm: > 500 Isquemia U/C:< 20:1 uNa: >20 FeNa: > 1 uOsm: 250-300 Obstrução U/C:> 20:1 uNa: variável FeNa: Variável uOsm: < 400 Caracterização da IRA ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  12. Fatores de risco para desenvolvimento de IRA Pré-operatórios Trans-operatórios Pós-operatórios Idade avançada Baixa fração de ejeção IR pré-existente CEC prolongado IR pré-existente CRM + TValvar Desidratação SBDC Nefrotoxicidade ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  13. Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  14. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  15. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  16. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  17. Glenn M. Chertow, MD, MPH; J. Michael Lazarus, MD; Cindy L. Christiansen, PhD; E. Francis Cook, ScD; Karl E. Hammermeister, MD; Frederick Grover, MD; Jennifer Daley, MD Preoperative Renal Risk Stratification Circulation. 1997;95:878-884 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  18. N: 2.884; 7,9% desenvolveu IRA, 0,7% nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos pacientes que nescessitaram HD e 1,8% dos sem HD. Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade Colon PJ et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant, May. 14(5): 1158-62, 1999 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  19. N: 42.773 pacientes. Em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas trocas valvares. A IRA esta independentemente associada a mortalidade no pós op de cirurgia cardíaca Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade Chertow GM et al. Independent association between acute renal Failure and mortality following cardíac surgery. Am J med, Apr 104(4): 343-8, 1998. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  20. Principal fator determinante para perfusão renal é a PAM Principais variáveis independentemente associadas a IRA dialítica são: Creatinina prévia Tempo de CEC Hipotensão ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  21. Tratamento da IRA • Manuseio pré-dialítico • Terapia substitutiva ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  22. Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006 Identification of High-Risk PatientsIn patients who undergo cardiac surgery, identifying patients who are at high risk for ARF is critically important. The important risk factors and scoring systems that can be used for this identification purpose have been discussed above. Optimization of Renal Perfusion and Avoidance of NephrotoxinsFactors that alter renal blood flow and lead to prerenal azotemia should be identified and corrected. Treatment of volume depletion and congestive heart failure before cardiac surgery will increase cardiac output and renal perfusion. Perioperative hydration and the use of hemodynamic monitoring and inotropic agents to optimize cardiac output may be necessary. It is unknown whether intraoperative optimization of bypass flow, perfusion pressure, and oxygen delivery would affect the subsequent development of AKI, although conceptually this would seem to be a reasonable goal. Medications such as NSAID and other nephrotoxic agents should be discontinued. Whether ACEI and ARB should be discontinued before surgery is not known and is a source of some debate. If radiographic contrast is needed, then newer isosmolar contrast agents may be less toxic . In stable patients, cardiac surgery should be postponed in patients with contrast-induced ARF. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  23. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  24. Manuseio pré-dialítico ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  25. Diuréticos • Mehta et al : JAMA 2002; 288:2547-53: Diurético em pacientes com IRA piora prognóstico. • Cantarovich et al :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: não há benefício de diurético na IRA instalada com relação a necessidade de HD ou mortalidade. • Uchino et al: Crit Care Med 2004; 32: 1669-77: uso de diurético não implicou em piora de prognóstico ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  26. Usar apenas em pacientes normo ou hipervolêmicos para avaliar resposta??? Porém não promove regressão do quadro: Nephrol Dial Transplant, Dec; 12(12): 2592-6, 1997 Diuréticos ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  27. Terapia substitutiva • Hemodiálise • Diálise peritoneal ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  28. Urgências dialíticas Hipervolemia refratária IRA + Sepse Anúria Uremia: Ureia > 200 Quando indicar HD Nunca retarde o tratamento!!! ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  29. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  30. Por que a IRA piora prognóstico? • Depressão da imunidade. • Inflamação sistêmica • Hipercatabolismo com desnutrição • Aumenta tempo de ventilação mecânica ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  31. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  32. Cuidadados com o paciente em IRA dialítica ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

  33. Conclusão • Complicação grave • Alta mortalidade hospitalar e a longo prazo • Identificar-se os pacientes de maior risco • Instituir medidas preventivas • Nunca retardar o tratamento dialítico ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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