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Hospitales participantes

Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y hospitalización. H.G. Hospitalet-CSI H.C.Alt Penedès CS Garraf- Sant Camil H.Vall d'Hebron IMAS-H.Mar H.Sant Pau

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Presentation Transcript

  1. Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y hospitalización

  2. H.G. Hospitalet-CSI H.C.Alt Penedès CS Garraf- Sant Camil H.Vall d'Hebron IMAS-H.Mar H.Sant Pau Fundació Puigvert H.Clínic C.Hosp.Vic H.Esperit Sant H.U.Mútua de Terrassa Badalona S.Ass FP H.de Mollet H.de Sant Celoni H.Santa Caterina-IAS H.de Palamós H.Verge Cinta Tortosa Pius Hospital de Valls Xarxa Santa Tecla Althaia CS Maresme Hospitales participantes

  3. Organización Clínic

  4. EuropeanFoundation for QualityManagement http://ww.efqm.org

  5. Objetivosacordados • Pacto con la dirección • Analizar un efecto adverso grave con metodología ACR • Check list • Valoración preoperatoria • Implantación de sistema de notificación de efectos adversos • Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

  6. Causa Proximal Error activo Condiciones latentes Análisis causa raíz (ACR) • Proceso para identificar las causas que han contribuido a la aparición de un incidente • Causas inmediatas • Condiciones latentes

  7. Características del ACR • Se centra en el sistema y en los procesos, no en la práctica individual • “¿Quién?” no tiene interés • Finalidad no punitiva • Identifica los cambios necesarios en los procesos para evitar la repetición del caso • Precisa de recursos: personal, tiempo, sala de reuniones…

  8. Objetivo final: aprender

  9. Fases del ACR • Planificación. Equipo de trabajo • Recogida de datos y comprensión del hecho • Identificación de las causas subyacentes más importantes • Elaboración del plan de acción

  10. Sala de partos • Administración de succinilcolina im en lugar de metilergonovina • Paro respiratorio Equipo de trabajo E. Comas (ICGON), P. De Santos (ANE), E. González (DQSC), E. Gratacós (ICGON) J. Grau (DQSC), S. Hernández (ICGON), A. Plaza (ANE), I. Salgado (ICGON), M. Sallés (DQSC), M. Santiñà (DQSC i coordinador)

  11. Causas identificadas • La comadrona administró una medicación sin comprobar que era realmente la indicada. • Los fármacos están puestos en la misma nevera, y todos juntos por falta de espacio. Las muestras biológicas en la misma nevera ocupan espacio. • El personal no había cenado, ni descansado. • El personal no tenía experiencia y desconocía los efectos del relajante muscular. • El Anectine® viene desde farmacia en bolsa a granel.

  12. Plan de acción • Formación y elaboración de protocolos de administración de fármacos • Mantener ordenada la nevera. Protocolo • Disponer nevera de mayor capacidad • Nueva ubicación de muestras biológicas • Instalar fuente de agua • Formación en conocimiento y habilidades • Suministro de Anectine en cajas

  13. Objetivosacordados • Pacto con la dirección • Analizar un efecto adverso grave / trimestre con metodología ACR • Check list en todos los pacientes • Valoración preoperatoria • Implantación de sistema de notificación de efectos adversos • Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

  14. Tareas pendientes • ACR: cumplimiento del plan de acción • Infección en cirugía limpia y protésica. Planes de trabajo de mejora, si procede • Sistemática para el análisis de resultados • Periodicidad de emisión de resultados • Método de comparación de resultados • Responsable/s de la evaluación y análisis

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