T üdő,mediastinum tumorok

1. Tüdő,mediastinum tumorok A mellkasi szervek sugárkezelése során várható radiogén mellékhatások kockázata

2. Mellkasi szervek irradiációja • Régió daganatai: tüdö NSCLC,SCLC,nyelőcsődaganatok,HD,NH lymphomák • Radiogen mellékhatások által érintett legfontosabb mellkasi szervek: tüdő,nyelőcső,gerincvelő,szív.

3. Mellkasi szervek irradiációja-tüdö • Párhuzamos szervezettségű szerv • Funkcionális egység:alveolusok • Magas sugárérzékenységű szövet • Mellékhatások: Pneumonitis,fibrosis • Mellékhatást befolyásoló fizikai tényezők:dose-rate,volumen,frakciódózis,összdózis,a kezelés időtartama

4. Mellkasi szervek irradiációja-tüdő • Klinikai paraméterek: konkomittáns kemoth.,életkor,anat.és funkcionális rezerv • Dózis-volumen határértékek ,tüdő regionális sugárérzékenysége • DVH paraméterek V20Gy,MRD mean regional dose,MLD mean lung dose • Distalis helyzetű tumorok sugárkezelése magasabb pneumonitis gyakorisággal jár • MLD kisebb 12.3Gy –pneumonitis grade II 10% eséllyel

5. Mellkasi szervek irradiációja-oesophagus • Sorosan szervezett • Korai radiogen mellékhatás acut oesophagitis(4-12 hét) • Késői mellékhatás: strictura,ulceratio,perforatio(3-18hó) • TD 5/5(strictura,ulceratio)60Gy,1/3oesophag. 55Gy,teljes oesoph.

6. Mellkasi szervek irradiációja-gerincvelő • Sorosan kapcsolt,szegmentális szervezettségű • Radiogen károsodás subacut myelopathia(2-6hó az irrad.után) • Krónikus,progressiv myelopathia (9-15hó) • Riziko: magas frakciódózis,magas összdózis,nagyobb mint 10cm hossz,rövid fr.közti idő,fiatal életkor • Dózislimit 45Gy kisebb 10cm,fr.1.8-2Gy,myelopathia valószínűsége 0.2% • Hyperfr.csökkenti a toleranciát,komplett repair 15óra min.

7. Mellkasi szervek irradiációja-szív • Vegyes szervezettségű • Radiogén károsodás pericarditis(6-12hó) • IHD ischemic heart disease (10-15év) • Klinikai ff.dohányzás obesitas,hypertonia • Dóziskorlátok: V40Gy kisebb 25%,V30Gy kisebb 50%

8. Mellkasi szervek tumorai • Tüdőparenchyma,bronchusok tumorai • Pleura,mediastinum,rekeszizom • Tüdőtu SCLC kissejtes az APUDOMAK közé tartozik alapszövete a normál tüdő felépítésében nem szerepel • NSCLC,SCLC • Etiológia:virusok,ion.sugRn222.,kémiai karcinogének

9. Lung cancer etiológiája • 20cig.naponta,20éven keresztül,vagy 40 cig.10 évig – 15% a tüdőrák kialakulásának kockázata,korai halál – h.h.ca,HNC,krónikus bronchitis,tüdő emohyséma,kardiovask.,perifériás érbetegségek,ISZB • 20-szor nagyobb rizikó mint a nem dohányzó,rizikós cigarettaszám 200 000 • Spontán tu,BAC bronchoalv.ca-fiatal nők

10. Carcinoma pulmonum,LUNG Cancer • Familiáris előfordulás • Sklerodermia,genetikai predispozíció • P450 cytokróm fokozott aktivitása • Dohányzás • P53 onkosupressor protein,kódolása p53génnel,mely a 17.kromoszómán van,P53 az apoptózis regulátora • Rosszabb túlélés ha a p53 mutált • Onkogén az a gén,amely termelt proteinjain keresztül a sejtek tumoros elváltozását okozzák. K-ras onkogén(6.kromosóma),K-ras pozitivitás kemorezistencia mértéke

11. Tüdőtumorok TNM rendszere • T1 3cm-ig,nem igazolható tu inf.a lebenyhörgőtől proximálisan • T2 nagyobb 3cm,ráterjed a főhörgőre a carinától 2cm-re,visc.pl.,atelectasia,obs.pneumonia • T3a carina ép,de 2cm-től közelebb,egést tüdő atelectasias,obstr.pn. • T4szív,nagyerek,mediastinum,légcső,nyelőcső,csigolyatest,carina érintettség,pl.folyadék • N1 Yhilusi,N2 Ymediastin.,subcarin.r.,N3 Xm.,h., X vagy Y scalenus,supracl.

12. Tüdőtumorok sebészeti ellátása • N2,N3 nem műthető • Neoadjuváns kezelés • Lymphogen,haematogen met.

13. Tüdőtumorok irradiációja • 30Gy felett ingerköhögés,radiogen tracheobronchitis • Produktív köhögésnél a beteget a besugárzás előtt ki kell köptetni • Eleve anticoagulált betegnél alacsony frakciódózisok javasolhatók • Vállgödrökbe sugárzó fájdalom a rekeszizom érintettségére ural • Dyspnoe atelectasia,fluidum,n.frenicus,n.recc.

14. Sugárterápiás indikációk • Radikális lebenyirtás,bilobectomia,pulmonectomia után a sugárkezelés még pN1-nél sem ind.(ablasticus műtét,ha a pleura intact,mediast.nycs.negat. • Ha a hist.érinváziót jelez,adj.kemoter.mérlegelendő • Kuratív irrad.:tu,bizt.zóna,hilus,N1-azonos oldali mediastinum • pN2 adenocc,nagysejtescc. Mediast. Postop.irrad(ha nem abl.a műtét,akkor pal.irrad.

15. Sugárterápiás indikációk SCLC • Kemoterápia • Mellkason belüli limitált formában a sugárterápia kötelező • Kemo-radioterápia • PCI-az 1 éven túl CR lévőknél indikált • PCI 20-25Gy

16. Pancoast tu és met.irradiációja • Tüdőcsúcsok rosszindulatú daganatai • 30Gy után műtét,majd irrad. • Ha nem műthető mihamarabb komplettálni 60Gy-ig • WBRT 30Gy • Csontáttétek bisfosfonátok,fájdalomcsillap. • Hasi met(máj,mellékvese,lép) nem indikált a sugárterápia

17. Tüdőtumorok irradiációja • Tumorkaverna leginkább elszarusodó laphámcc,radioterápiája a sugárvérzés kockázatával jár.(hyperfr.,naponta többször) • A savós hártyák izzadmánya sugárfogó réteg,besugárzás fokozhatja az exsudációt • Hemoptoe rel.KI • A kiterjedt mögöttes atelectasia egésze a beolvadás miatt nem célterület • Láz gyógyítása

18. Tüdőtumorok irradiációja • Teleterápia CTV=GTV1/1.5cm • Brachyterápia feltétele a tengelyszimmetrikus célvolumen,katéterezhető lumen,kooperábilis ,KS 60% min. • 1x7Gy,0.5cm szöveti mélységbe 21Gy összgócdózisig • A kezeléshez bronchuskatéter kell,sugárforrás az adott izotóppal tölti a katéter adott szakaszát a kívánt dózis kiszolgáltatásának idejére • 2ó observatio,korai mellékhatás bronchospasmus,vérzés.Késői eróziós vérzés,fistula képződés

19. Tüdőtumorok kezelése • I,II st. Sebészet,irrad. Sebészet KI • III.A,N2 postop.irrad.:med.LU,inkompl.res.,poz.sebészeti szélek,poz.hilusi LN • III.A/B inop sebészet KI neoadj.radiokemoterápia,rádioterápia • IV.met.irrad.,indiv.

20. A trachea tumorai • Tünet:ingerköhögés,stridor,hemoptoe • Laphámcc,adenoid cysticus cc,adenoca,pajzsmirigy cc,sa,lymphomák,mucoepdermoid,kissejt. • Sugárkezelést mind tele-,brachyterápiát légútbiztosítási feltételek mellett • 40-60Gy,tracheatumorok irradiációja pall. • Median duration time 6hó,trachea 80%free

21. A mediastinum daganatai • Gátor tumorai 1% • Thymoma,lymphoma,germinoma,tüdőtu,neurogen tu • Tünetek retrostrenalis fájdalom,dyspnoe,stridor,köhögés,rekedtség,dysphagia,VCS sy • VCS sürgősségi irrad,60-70% javulás

22. Pleura tumorai • Mesothelioma • Rekeszizom sa kemorat.,mesotheliomas sa,mal.fibrosus histiocytoma

23. VCS sy • Tumor növekedés a mediastinumban • Dyspnoe,nyak(Stokes gallér),arc oedema,felszíni mellkasi vénák distensioja,cyanózis • Kortikosteroidok,vízhajtók • Sürgősségi irrad. • Szövettani lelet nélkül is irrad. • Fr.3Gy,majd konvencionális frakcionálás

24. Frakcionálás,összdózis • Normál,konvencionális frakcionálás • Hyperfrakcionálás a tu repopulációjának esélyét hivatott csökkenteni,rövidebb összkezelési idő,fr.között min 6 óra,súlyosabb mellékhatások • Hypofrakcionálás,néhány napos szünetek,palliáció. • CHART continuous accelerated hyperfractionated radiotherapy,6 ó,éjjel-nappal,Szo-vas.Lokális regressio,túlélés kedvező.jó általános állapot,kuratív cél. • CHARTWELL week end less • Konkomittáns boost,követő boost,nagymezők norm. Fr.,a tumorra szűkített mezőből extra dózis ugyanabban az ülésben.

25. Besugárzástervezés • Kuratív indikációnál precíz,egyedi teströgzítési helyzetben 0.5cm topometriás CT • GTV,CTV,PTV,TV,OaR • Adaptáció-precíz resimuláció • Verifikáció,verifikációs felvételekkel,gammogram,portál ellenőrzés

26. Rádioterápia sikertelensége • Nincs sugárrezistens tu,csak elégtelen technika • Helyi kiújulás okai a TV-n belül:alacsony D,dózihomogenitás,magas összkezelési idő-repopuláció • Helyi kiújulás okai a TV-n kívül:elégtelen preirradiációs diagnosztika,alulbecsült kiterjedés,tumor biol.jellemzői.

27. Rádioterápia sikertelensége Távoli áttét kialakulása: • Nem korrekt staging • A diagnostokus eljárásainak feloldó képessége • A tu biológiai jellemzői IV.st. 3-éves túlélés 2%.