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Endométriose péri ménopause ménopause et THM

Endométriose péri ménopause ménopause et THM. 31 e journées AFEM Paris 26-27 novembre 2010 B Blanc -Hop Ambroise Paré-Marseille. Endométriose et ménopause : les objectifs du THM. Le THM peut –il : Réactiver une endométriose ? Développer de nouveaux implants endométriosiques ?

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Presentation Transcript

  1. Endométriose péri ménopause ménopause et THM 31e journées AFEM Paris 26-27 novembre 2010 B Blanc -Hop Ambroise Paré-Marseille

  2. Endométriose et ménopause : les objectifs du THM Le THM peut –il : • Réactiver une endométriose ? • Développer de nouveaux implants endométriosiques ? • Favoriser une dégénérescense? • Aucune recommandation officielle

  3. EN PRATIQUE • Une endométriose douloureuse est habituellement traitée en période périménopausique • Médicalement : bloquage de l’axe gonadotrope O/P- Pg Analogues Lh-Rh • Chirurgicalement : annexectomie (uni ou bilatérale)+/-Htt . L’impact de l’annexectomie est plus important que le boquage de l’axe gonadotrope Namnoun AB Fertil Steril 1995

  4. DATE DE LA MENOPAUSE EN CAS D’ENDOMETRIOSE • Non modifée en cas d’adénomyose ou d’endométriose peu extensive • Avançée en cas d’endométriose extensive stade III ou IV du fait d’une réduction du capital folliculaire Shebl O Gynecol Endocrinol 2009

  5. Réactivation de l’Endométriose sous THM • Revue de la Cochrane Database 2009 • 2 études randomisées • 1 étude rétrospective bien documentée

  6. Réactivation de l’Endométriose sous THM • L Fedele Maturitas 1999 ;32 :189-93 • N= 21 annexectomie bilatérale pour douleurs –suivi 12 mois • Thm : Estrogenes 10 - récidive douleur 4/10 : Est + PMA 3 - récidive douleur 0/3 : Tibolone 8 - récidive douleur 1/8

  7. Réactivation de l’Endométriose sous THM • Mattoras R Fertil Steril 2002;77:303-8 • N= 172 -Suivi 45 mois • 115 Estrogenes 50 + utrogestan 200 • 57 pas de THM • Récidive douleurs - groupe traité 4/115 3.5 % - groupe non traité 0 / 57 0%

  8. THM après Hystérectomie • En cas d’Htt conservatrice ou d’annexectomie unilatérale il existe 6 fois plus de risque de reprise des douleurs et 8 fois plus de risques de reprise chirurgicale vs hysterectomie avec annexectomie

  9. Transformation cancéreuse de l’endométriose • Risque très faible 1/00 • Pas de surisque en post ménopause • Risque augmenté en cas d’IMC élevé Stern RC Gyneco Path 2001 Zanetta LM 2000

  10. Endométriose et ménopause et THM • Les indications • Troubles neurovégétatifs invalidants • Ménopause prématurée et précoce • Quels traitements privilégier • Estrogenes et progestatifs vs estrogenes • Faibles doses (cancer du sein )

  11. La place de la Tibolone • Efficace sur les troubles neuro végétatifs • Pas d’impact sur l’endomètre • Aucune série rapportée • Quelques « case reports » publiés • Molécule interessante ++

  12. A quel moment faire débuter le THM • 1 seule étude rétrospective Hickman obst Gyn 1998 • N= 95 hysterectomie avec annexectomie • N = 60 traitées au + tard 6 semaines après Htt gr 1 • N = 35 traitées au + tôt 6 semaines après Htt gr 2 • Groupe 1 = réapparition des douleurs 7 % • Groupe 2 = réapparition des douleurs 20 % Intérêt de débuter le Thm immédiatement après la chirurgie

  13. Les alternatives au THM ? • Clonidine • Inhibiteurs Sérotonine • Inhibiteurs noradrénaline • Lubrification vaginale • Phytothérapie ?

  14. SURVEILLANCE • Symptomatologie : douleurs –tr végétatifs • Surveillance oncologique : seins –ovaires • Ajustement thérapeutique parfois nécéssaire • Si réapparition des douleurs - arrêt du thm - investigation de la douleur - trt Anti-aromatase Ferrero Drugs 2009

  15. Perspectives : inhibiteur de l’aromatase • Hyper expression de l’aromatase dans l’endomètriose absent de l’endomètre normal • Efficace chez les rongeurs, la femme ménopausée, la femme castrée (Razzi,BJOG,2004;111:182-4) • BdC spotting troubles de l’humeur os ??? (Ailawadi,2004,Fertil Steril;81:290-6)

  16. Association CO + inhibiteur de l’aromatase • 15 patientes non ménopausée ayant une endométriose rebelle traitée par CO 15 microgramme + Arimidex 1 mg durée 6 mois • Diminution de 50% du score de douleur baisse dès 1 mois • Pas de placebo • Bonne tolérance

  17. Association CO + Arimidex Amsterdam,Fertil Stéril,2005;84:300-4

  18. Les recommandations de l’EMAS • THMS recommandé en cas de ménopause précoce et de troubles neuro végétatifs ++ • Privilégier la séquence Estrogène /progestatif combinée ou la tibolone • En cas de contre indication ou de refus du Thm proposer les alternatives

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