Hormonothérapie féminine: Mythes & Réalités

1. Hormonothérapie féminine:Mythes & Réalités • Par Dre Sylvie Demers, MDPhD • Centre ménopause-andropause Outaouais • Le 14 avril 2009 • Sorel-Tracy

2. Qu’est-ce que la ménopause?Cause • La ménopause est causée par la diminution et éventuellement la cessation de production des principales hormones féminines par les ovaires: estradiol-17βprogestéronetestostérone

3. Qu’est-ce que la ménopause?Diagnostic • Pas de menstruationdepuis au moins douze mois consécutifs avec • Bilan sanguin compatible • FSH et LH élevées • Taux abaissés d’estradiol et de progestérone

4. Préménopause et ménopausePrincipaux symptômes • Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes • Fatigue • Insomnie • Irritabilité • Douleurs musculaires et articulaires • Incontinence urinaire • Symptômes anxieux • Symptômes dépressifs • Pertes de mémoire • Sécheresse vaginale • Baisse de libido • Irrégularités menstruelles (préménopause) • Saignements abondants (préménopause) • Augmentation du SPM (préménopause)

5. Pourquoi la préménopause et la ménopause donnent une telle diversité de symptômes? • Parce que les hormones sexuelles agissent à de multiples endroits: • Organes reproducteurs • Système nerveux (cerveau et nerfs) • Vaisseaux sanguins • Muscles • Os • Tissus de soutien (peau, organes internes) • Foie, pancréas, etc. • Hormones essentielles à la vie

6. JoannaLa joie d’être une femme à la ménopause • Joanna est une femme dynamique de 51 ans, cadre dans la fonction publique et mère de deux jeunes dans la vingtaine. • Joanna vient me consulter parce que depuis près de deux ans, elle ne se reconnaît plus. Elle a de plus en plus de difficultés à faire son travail et sa vie conjugale ne va pas bien dernièrement .

7. Joanna • Joanna me confie avoir des bouffées de chaleur fréquentes et intenses depuis près de 2 ans. Elle souffre d’insomnie et se sent très irritable.   • Madame a fréquemment la larme à l’œil, sans trop savoir pourquoi. « C’est rendu que tout m’énerve. L’autre jour, je ne pouvais même plus endurer la respiration de mon mari! » Depuis environ 8 ans, Joanna se lève le matin avec des raideurs musculaires. « J’ai parfois l’impression qu’un camion m’est passé sur le corps! J’ai mal partout! »

8. Joanna • Depuis plus d’un an, Joanna éprouve de la sécheresse vaginale rendant les relations sexuelles souvent douloureuses et m’avoue que sa libido est au plus bas. Elle a peur de perdre son conjoint. Madame a l’impression que sa qualité de vie est réduite à zéro. « Je survis, alors que j’ai pourtant tout pour être heureuse ». • Joanna a une hygiène de vie à peu près impeccable et ne vit pas de stresseurs particuliers. C’est sa psychologue qui me l’a référée. Depuis quelques années, elle essaie toutes sortes de produits naturels. Elle a eu l’impression que cela l’a aidé au début, mais que c’est actuellement inefficace.

9. Joanna • Joanna n’a pas d’antécédent médical, si ce n’est une hystérectomie il y a 6 ans pour des saignements abondants. • Depuis 6 mois, madame est sous Paxil, un anti-dépresseur. Elle se sent moins irritable, mais pour le reste, ça ne va pas mieux. Elle a même pris du poids. Elle vient parce qu’elle désire cesser ses anti-dépresseurs et avoir un traitement vraiment efficace. • Elle a entendu parler des hormones féminines bioidentiques et veut en prendre. Cependant, elle m’avoue avoir peur du cancer du sein si elle prend des hormones.

10. Joanna • Le bilan sanguin est compatible avec l’état de ménopause • FSH et LH élevées • Valeurs abaissées des taux d’estradiol et de progestérone

11. Hormonothérapie féminine bioidentique débutée:EstrogelMD (estradiol-17β)PrometriumMD (progestérone)

12. Que sont les hormones féminines bioidentiques? • Il s’agit de l’estradiol-17β transdermique et de la progestérone. • Poduites à partir des analogues stérols trouvés dans plusieurs variétés de plantes, surtout la fève de soya. • Ces hormones sont en tout point identiques aux hormones fabriquées par les ovaires, et se comportent comme elles dans le corps des femmes.

13. ESTROGÈNES BIOIDENTIQUES • 1)EstrogelMD gelestradiol-17β • 2)Estradot® timbre estradiol-17β • 3) Climara® timbre estradiol-17β • 4) Estraderm® timbre estradiol-17β • 5) Sandoz estradiol dermPr timbre estradiol-17β   • 6) Oesclim®timbre estradiol-17β • 7) Estrace® orale* estradiol-17β • 8) Crème Tri-Est crème**estriol(80%)/est/est • 9) Crème Bi-Est crème**estriol(80%)/estrad.

14. PROGESTÉRONE • 1)PrometriumMD voie orale • 2) Crinone® voie vaginale (gel) • 3) Suppositoire voie vaginale (crème)** • 4) Crème voie transdermique**

15. Qu’est-ce que la préménopause? • La préménopause est due à une diminution de la production de progestérone ou d’estradiol-17β par les ovaires vieillissants. • Souvent le premier déficit est la progestérone. Près de la ménopause: déficit en progestérone et en estradiol. • Période s’étalant en moyenne de 2 à 8 ans avant la ménopause.

16. PréménopausePrésence de cycles anormaux • Qu’est-ce qu’un cycle menstruel normal? • En général, un follicule ovarien dominant se développe par mois. • Durée de vie du follicule: environ 4 semaines • 2 premières semaines: produit principalement de l’estradiol-17β; • 2 dernières semaines (après l’ovulation): produit principalement de l’estradiol-17β et de la progestérone.

17. MaryseLa joie d’être une femme à la préménopause • Maryse a 49 ans. Elle a un fils de 20 ans et est infirmière. Elle nous consulte parce qu’elle a remarqué que depuis quelques mois, son syndrome prémenstruel a beaucoup augmenté. • Maryse avait toujours eu des cycles menstruels réguliers d’environ 29 jours. Depuis environ 2 ans, la longueur de ses cycles varie: ils ont tendance à être plus courts avec une moyenne de 25 jours. Il y a eu quelques cycles longs d’environ 40 jours.

18. Maryse • Maryse a remarqué que ses saignements menstruels sont plus abondants, souvent avec des caillots. • Une à deux semaines avant ses règles, Maryse se sent enflée, elle a l’impression de devenir une montgolfière. Ce qui la dérange le plus, c’est qu’elle se sent alors très irritable. • Durant cette période, elle dort souvent moins bien et a commencé récemment à avoir des bouffées de chaleur.

19. Maryse • Maryse a l’impression de se sentir plus anxieuse qu’avant, et depuis maintenant deux ans, elle éprouve des douleurs musculo-squelettiques, surtout le matin. • Madame se demande si elle fait une infection urinaire parce qu’elle va uriner plus souvent qu’avant. • Maryse ne souffre pas de sécheresse vaginale, et ne sent pas vraiment déprimée. • Elle veut comprendre ce qui lui arrive.

20. Maryse • Un bilan sanguin fait une semaine avant la date prévuedes règles a montré: • FSH normale, LH légèrement augmentée • Taux d’estradiol sérique normal • Taux de progestérone nettement abaissé • Traitement: • PrometriumMD

21. Rôles de la progestérone • Au niveau de l’utérus: • Diminution des saignements abondants • Diminution du ballonnement abdominal • Rôle essentiel dans le maintien de la grossesse • En-dehors de l’utérus: • Propriétés diurétiques • Propriétés anti-hypertensives • Propriétés anxiolytiques • Propriétés anti-convulsivantes • Effets positifs sur le système nerveux (neuroprotection) • Effets positifs sur le système cardiovasculaire • Effet positif sur le système osseux • Petite transformation en testostérone • Diminution des bouffées de chaleur • Effet protecteur probable au niveau des seins

22. Rôles de l’estradiol-17β • Selon Dr Robert Greene, gynécologue américain (« Perfect Balance », 2005) • L’estradiol remplit plus de fonctions dans le corps humain que n’importe quelle autre hormone, avec un nombre estimé à environ 300. La deuxième hormone qui exercerait le plus de fonctions serait la testostérone avec environ 110 fonctions. • Au moins 153 gènes différents réagissent aux estrogènes et 150 gènes à la progestérone. Ce qui est en soi exceptionnel et suggère fortement un nombre impressionnant de fonctions différentes pour les hormones féminines.

23. Rôles de l’estradiol-17β • Rôles dans la reproduction: • Prolifération de l’endomètre au niveau de l’utérus • Maturation des glandes mammaires • Rôles multiples en-dehors de la reproduction: • Prévention de l’ostéoporose • Effet protecteur au niveau du cœur et des artères • Amélioration du bilan lipidique • Diminution de la pression artérielle • Prévention du vasospasme au niveau des artères • Rôle dans la prévention du diabète • Effet protecteur au niveau du cerveau • Augmente la synthèse de divers neurotransmetteurs • Propriétés anti-dépressives • Augmente la mémoire • Favorise un meilleur sommeil • Effet neuroprotecteur • Effet protecteur au niveau tissulaire et articulaire • Synthèse du collagène • Propriétés anti-inflammatoires

24. Ménopause & Andropause • Marie (56 ans) Jean (58 ans) FSH : 65 UI/l FSH : 4 UI/l LH : 31 UI/l LH : 3 UI/l Estradiol : 68 pmol/l Estradiol : 80 pmol/l Progestérone : 1,0 nmol/l Progestérone : 1,8 nmol/l Testostérone: 0,92 nmol/l Testostérone : 7,9 nmol/l À la ménopause, on observe un véritable ‘crash’ hormonal, et en particulier une chute radicale du taux d’estradiol. Chez l’homme, la baisse de la testostérone est plus lente et graduelle. À la ménopause, les femmes se retrouvent souvent avec des taux d’estradiol et de progestérone (aussi, bien sûr de testostérone) plus bas que ceux des hommes.

25. La ménopause, c’est biologiqueet non psy! • La ménopause n’est pas unevue de l’espritet les femmes ne se plaignent pas pour rien. • Beaucoup d’entre elles me font part de l’incompréhension qui entoure la diversité de leurs symptômes apparus de novo dans la quarantaine. • Traiter ou non traiter? • Il s’agit d’un choix personnel. • Encore faut-il que les femmes aient les bonnes informations, ce qui fait actuellement cruellement défaut. • Les femmes reçoivent continuellement des messages contradictoires.

26. Quand finit la ménopause? • Réponse: Jamais! • Souvent les gens confondent ménopause et bouffées de chaleur • Ménopause n’égale pas bouffées de chaleur! Environ 75% des femmes se plaignent de bouffées de chaleur.Les bouffées de chaleur ont tendance à s’atténuer avec les années, et même disparaître.Chez environ 30% des femmes, les bouffées de chaleur et les sudations nocturnes persistent encore 7 ans après l’arrêt des règles. • Bouffées de chaleur ou pas: Le déclin des hormones féminines entraîne des risques pouvant être graves, invalidants, voire mortels.

27. La ménopauseest naturelle... • La ménopause, comme l’andropause, font partie du vieillissement normal. (Excusez mon manque de vision bucolique de la ménopause.) • Le vieillissement, la souffrance et la mortsont aussi naturels. Pourtant, nous demandons à être soulagés si nous souffrons, et la plupart des médicaments prescrits à long terme ont pour but de contrer les effets du vieillissement naturel.

28. Traitements • Produits naturels • Produits pharmaceutiques non hormonaux • Hormonothérapie féminine • Hormonothérapie non bioidentique • Hormonothérapie bioidentique

29. L’hormonothérapie féminine • L’hormonothérapie féminine (bioidentique ou non) constituele seul traitement démontré efficace pour traiter l’ensemble dessymptômes de la ménopause ainsi que la prévention de l’ostéoporose.

30. Préménopause et ménopause« Trouver la cause, traiter la cause » • Les symptômes de la ménopause ne sont pas dus à un problème de mauvaise alimentation, de stress, d’épuisement des surrénales ou de foie engorgé, la ménopause, c’est un problèmed’ovaires! • L’hormonothérapie féminine,en particulier l’hormonothérapie bioidentique, en traitant directement la cause des symptômes, traite l’ensemble de ceux-ci en même temps, et non les symptômes à la pièce.

31. Les hormones féminines sont-elles dangereuses? Mais dequelles hormonesparlez-vous? • À mon avis, l’actuel état confusionnel aigu vient du fait que l’on confond les différents types d’hormonothérapie, que l’on prescrit l’hormonothérapie féminine n’importe comment, et que l’on ne reconnaît pas à sa juste valeur toute l’importance des hormones féminines en santé des femmes. • En réalité, les hormones féminines (les vraies) sont d’une valeur inestimable pour le bien-être et la santé des femmes.

32. Plusieurs étudesavec l’hormonothérapie bioidentique • La très majorité des études en laboraroire ont été faites avec des hormones bioidentiques. P. ex.: Expérience avec l’estradiol-17β chezdessinges femelles castrées - Chez des singes femellescastréeset soumises à une dièteathérogène, l’administration d’estradiol-17βpermet deréduire de 50% le développement del’athérosclérosedans les coronaires. • Plusieurs étudeschez les femmes P. ex.: Étude WISE • Lien entre un faible taux d’estradiol (inférieur à 185 pmol/l) chez les femmes préménopausées et l’augmentation du risque cardiovasculaire (selon les angiographies).

33. Étude WHI« Women’s Health Initiative »État de panique! • Étude très importante parce que suite à la publication des résultats de l’étude WHI en juillet 2002, plusieurs femmes ont cessé ou ont dû cesser leur hormonothérapie. • Je n’ai jamais vu autant de femmes souffrantes et consommer autant de médicaments: • Médicaments pour les bouffées de chaleur • Médicaments pour l’anxiété • Antidépresseurs • Médicaments pour l’insomnie • Médicaments pour les douleurs musculo-squelettiques • Médicaments pour l’ostéoporose • Panoplie de produits naturels

34. Étude WHI Inutile état de panique • Dans l’étude WHI, les chercheurs ont utilisé des hormones fort différentes de ce que le corps des femmes produit. En plus, ces hormones ont été données à des femmes ménopausées depuis un grand nombre d’années. • L’analyse des résultats de l’étude WHI auraitdû nous permettre de mieux traiter les femmes. Hélas, c’est loin d’être ce qui s’est passé.

35. Qu’est-ce que l’étude WHI? • But principal: Confirmer les bienfaits de l’hormonothérapie féminine sur les maladies cardio-vasculaires. • 2 volets: • Premier volet: ECE et AMP (PremProTM) • Deuxième volet: ECE (Premarin®)

36. Qu’est-ce que l’étude WHI?Premier volet: ECE et AMP • Suivi moyen de 5.2 ans (moyenne d’âge: 63 ans-68 ans) • Résultats extrêmement médiatisés • 3 points négatifs: • Risque augmenté de cancer du sein: 0,8 cas de plus sur 1000 femmes/an (non significatif) • Risque augmenté d’infarctus et d’AVC: 1,5 cas de plus sur 1000 femmes/an (non significatif) • Risque augmenté de thromboembolie veineuse: 1,8 cas de plus sur 1000 femmes/an (significatif)

37. La recommandationde cesser l’hormonothérapie féminine après 5 ans estprincipalement baséesur ces résultats de l’étude WHI. Qu’en pensez-vous?

38. Qu’est-ce que l’étude WHI?Deuxième volet: ECE • Suivi moyen de 6.8 ans • Résultats non médiatisés! • Point négatif: • Augmentation du risque thromboembolique (non significative) • Points positifs: • Pas d’augmentation des maladies cardiovasculaires • Diminution possible du risque de cancer du sein • Diminution du risque de fractures

39. Dans la WHI, chez le groupe de femmes ayant débuté avant l’âge de 60 ans... • Les ECE: • Il y a eu une diminution de 20% du risque de maladies (toutes causes confondues); • Les ECE avec ou sans AMP: • Il y a eu une diminution du taux de mortalité de 30% (toutes causes confondues).

40. La démence • Lorraine, 53 ans, prend de l’hormonothérapie féminine bioidentique depuis bientôt 3 ans. Elle vient d’apprendre que sa mère, qui n’a jamais pris d’hormonothérapie féminine, souffre de la maladie d’Alzheimer. • « Docteure, est-ce mieux que j’arrête mes hormones? J’ai entendu dire que les hormones font augmenter le risque de développer la maladie d’Alzheimer, je suis tellement inquiète! »

41. La démence • « Cache County Study » (Zandi et al. 2002) • Étude prospective d’une durée de 3 ans chez 1866 femmes, dont 800 n’avaient utilisé d’hormones. • Si début de l’hormonothérapie à 74 ans: pas d’effet protecteur. • Effet protecteur si débuté précocement et l’intensité de l’effet selon la durée de la prise. • < 3 ans d’utilisation: diminution de 42% du risque • Entre 3 et 10 ans : diminution de 68% du risque • > 10 ans: diminution de 83% du risque.

42. Dépression & préménopause ou ménopause • Marie, 48 ans, est en dépression depuis environ 4 mois, prend de l’Effexor®XR et esten arrêt de travail depuis ce temps. Madame n’avait jamais fait de dépression auparavant. À l’histoire médicale et au bilan sanguin, madame est préménopausée avec un déficit évident en hormones féminines. • Hormonothérapie féminine bioidentique débutée: • Rémission cpomplète de la dépression en 12 semaines; • cessation graduelle de son antidépresseurdans les mois suivants. Marie n’est pas en dépression au sens psychiatrique.

43. Les ECE (Premarin®) et l’estradiol-17βÀ ne pas confondre! • Les ECE (estrogènes conjugués équins) sont des composés estrogéniques extraits de l’urine de jument gravide et dont la plupart d’entre eux sont étrangers aucorps féminin. Environ la moitié des ECE sont sous forme de sulfate d’estrone. • Les ECE, et non l’estradiol-17β transdermique, augmentent les taux de: • Certains facteurs de coagulation • De la protéineC réactive • Triglycérides

44. L’AMP (Provera®) et la progestéroneÀ ne pas confondre! • Je détestel’AMP (acétate de médroxyprogestérone) mais j’aime la progestérone. • L’AMP , et non la progestérone, • Annule en partie les bénéfices des estrogènes sur le bilan lipidique • Favorise la vasoconstriction des artères • Favorise la rétention d’eau • Ne se transforme pas en allopregnanolone • Pas d’effet protecteur au niveau cérébral • Effet contradictoire au niveau des seins, alors que la progestérone semble avoir un effet protecteur contre le cancer du sein

45. Étude MISSION(2006) • 6 600 femmes suivies par des gynécologues français • Hormonothérapie féminine à la française • Estradiol-17β (orale ou transdermique) • Progestérone ou progestine autre que l’AMP ou les dérivés de la 19 nortestostérone • Suivi moyen de 8.3 ans (âge moyen de 62 ans) • Pas de risque augmenté de cancer du sein • Risque de cancer du sein avec hormones: 1,01% • Risque de cancer du sein sans hormone: 6,21%

46. Étude française E3N • 54 548 femmes âgées de 40 à 65 ans et suivies pendant 10 ans • But: étudier le risque de cancer du sein en fonction du type d’hormonothérapie • Estrogènes (oraux ou transdermique): pas d’augmentation • Estrogènes et progestine: augmentation de 40% • Estradiol-17β transd. et progestérone: diminution de 10%

47. La castration féminine • Chez 1293 femmes ayant subi une ovariectomie unilatérale, 1091 femmes ayant subi une castration chirurgicale pour des raisons autres que le cancer des ovaires et 2390 contrôles. • suivi de 25 à 30 ans. • Les femmes castrées avant l’âge de 45 ans (sans prise d’hormonothérapie féminine) ont une augmentation du risque de décès prématuré de 67% . • En particulier augmentation du risque de maladies cardiovasculaires, de maladies cérébrales et des cancers reliés aux estrogènes.

48. Lorsqu’on vous parle d’hormones, demandez toujours: « Mais de quelles hormones parlez-vous? »

49. Conclusion • Les symptômes de la préménopause et de la ménopause sont principalement attribuables à la diminution ou à la cessation de production d’estradiol-17βet de progestérone par les ovaires. • Les hormones féminines (les vraies) sont des hormones de valeur inestimable pour le bien-être et la santé. • Pour profiter de façon optimale des avantages de l’hormonothérapie féminine bioidentique, il faut débuter dès la survenue de déficit des hormones sexuelles, et ce, à des dosages adéquats. • La préménopause et la ménopause: la moitié de la vie des femmes. • La décision de prendre ou non de l’hormonothérapie féminine reste un choix personnel.

50. Espérant vous avoir aidé un peu dans votre prise de décision. Merci! Dre Sylvie Demers, MD PhD