550 likes | 1.83k Views
Hepatitis Crónica y Hepatitis crónica por VHB. Facultad de Medicina Córdoba, 2010. Hepatitis Crónica . Hepatitis Crónica Concepto. Elevación ALT> 6 meses Lesiones histológicas en biopsia hepática. Hepatitis Crónica Etiología. Virus B Virus C Virus D Autoinmune Fármacos Wilson.
E N D
Hepatitis CrónicayHepatitis crónica por VHB Facultad de Medicina Córdoba, 2010
Hepatitis CrónicaConcepto • Elevación ALT> 6 meses • Lesiones histológicas en biopsia hepática
Hepatitis CrónicaEtiología • Virus B • Virus C • Virus D • Autoinmune • Fármacos • Wilson
Hepatitis CrónicaLesiones histológicas Indice de actividad histológica de SCHEUER (P, L, F) • P: Infiltrado portal-periportal • L: Infiltrado lobulillar • F: Fibrosis
Ciclo replicativo del VHB Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11
Hepatitis VHBVías de Transmisión Vertical (Madre-Hijos) Horizontal Parenteral Sexual Nosocomial - Yatrogénica
Infección Aguda VHB resueltaEvolución serológica Síntomas HBsAg Anti-HBs HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Título anti-HBs HBsAg IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Semanas tras la exposición From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05
Cronificación VHB.EvoluciónSerológica HBsAg Aguda (6 meses) Crónica (Años) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Títulor IgM anti-HBc Años 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas tras la exposición From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05
Hepatitis Crónica VHB HBsAg 800 HBeAg 700 600 500 ALT y DNA-VHB (millón de copias/ml) 400 ALT 300 DNA VHB 200 100 Normal 0 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 Meses tras la exposición Hoofnagle J H, 2002.
SeroconversiónHBeAg y MutanteHBeAg (-) HBsAg HBeAg Anti-HBe 450 400 350 ALT 300 250 ALT y DNA-VHB (IU/L y millón copias/ml) 200 150 HBV DNA 100 Nivel ALT normal 50 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Hoofnagle J H, 2002.
HEPATITIS B CRONICA • Se identifica por la persistencia del HBsAg en el suero. • Gran difusión mundial • Portadores: > 300 millones • Hepatitis B crónica: 5%. • Cirrosis hepática: 25%-30% ( CHC: 5-10%) • España: 3ª causa de Enfermedad hepática crónica • Factores de Riesgo • Edad adquisición • Inmunosupresión • Coinfección • Tóxicos (alcohol)
Hepatitis Crónica VHBEvolución de la infección Hepatitis aguda Infección persistente 5 % Hepatitis fulminante Portador inactivo 95 % Hepatitis Crónica H. Persistente H. Lobular H. Activa Muerte Curación Cirrosis
Liver Cancer (HCC) 5%–10%1 6% in 5 yr[2] Liver Transplantation Death Chronic Infection 30%[1] Cirrhosis 23% in 5 yr2 Acute flare Liver Failure HBV Disease Progression Chronic HBV is the 6th leading indication for liver transplantation in the United States:[3]~5% • Torresi J, et al. Gastroenterology. 2000;118:S83. • Fattovich G, et al. Hepatology. 1995;21:77. • 3. Perrillo RP, et al. Hepatology. 2001;33:424.
Recuperación Hepatitis Aguda Hepatitis Subclínica Hepatitis Fulminante 5-20% INFECCIÓN AGUDA < 1% 0.1-2.7% MUERTE Infección Crónica Evolución de la Hepatitis Aguda por VHB Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.
Hepatitis Crónica VHBDiagnóstico • CRÓNICA: HBsAg positivo > 6 meses • INFLAMACIÓN: Enzimas hepáticas • COINFECCIÓN: VHD, VHC, VIH • FUNCIÓN HEPÁTICA: Child-Pugh, MELD • LESIÓN: Biopsia hepática • REPLICACIÓN VIRAL: DNA-VHB
Hepatitis Crónica VHBFases evolutivas • Hepatitis aguda • Hepatitis crónica • Fase de Inmunotolerancia • Fase de Inmunorreactividad • Fase Inactiva • Hepatitis Crónica HBeAg (+) • Hepatitis Crónica HBeAg (-) • Infección oculta por VHB
Hepatitis VHBFases de la infección Lee W. NEJM 1997
Hepatitis Crónica VHBFases de la infección 463 pts con infección crónica VHB. Portador inactivo: HBsAg (+). TSM normales Buti M. Gastroenterol Hepatol 2002
Evolución VHBFactores de riesgo Fung SK & Lok ASF. J. Hepatol 2005; 42
Hepatitis Crónica BTratamiento • Interferón alfa (Clásico y Pegilados) • Antivirales orales • Nucleósidos: Lamivudina, Telbivudina, Entecavir, Emtricitabina • Nucleótidos: Adefovir y Tenofovir
Antivirales Orales Ciclo replicativo del VHB Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11
Fases de la infección crónica VHB: Candidatos al tratamiento Yim HJ, et al.Hepatology. 2006;43:S173-S181.
HBeAg-Negativos DNA-VHB indetectable al año en pacientes HBeAg-Positivos y HBeAg-Negativos HBeAg-Positivos Ensayos con diferentes pruebas de DNA ; no son comparaciones dos a dos entre los fármacos EASL guidelines. Journal of Hepatology 2009;50: 227–242.
Incidencia acumulada de resistencias al VHB Entecavir Lamivudina 100 100 HBeAg(+) patients 80 80 HBeAg(+) and (-) patients 67 57 60 60 Cumulative probability of resistance (%) Incidence ofresistance (%) 40 40 40 17 20 20 0.2% 0.5% 1.2% 1.2% 1.2% ND 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Year of treatment Year of treatment 100 100 Adefovir Telbivudina 80 80 HBeAg(-) patients HBeAg(+) HBeAg(-) 60 60 Cumulative probability of resistance (%) Cumulative incidence of resistance (%) 40 40 29 22 18 20 20 11 9 4 3 3 0 ND ND ND 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Colonno RJ, et al. 2006. 57th AASLD Meeting, October 27-31, 2006, Boston, USA. Oral presentation. Hepatology. 2006;44(4, suppl 1):229A-30 (Abstract 110).2. Zefix® (lamivudine) Summary of Product Characteristics (August 2006). 3. Chang TT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:1276-1282 4. Hepsera® Summary of Product Characteristics EMEA Specific Product Characteristics (August 2006) 5. Standrigg DN, et al. J Hepatol. 2006;44(suppl 2):S191 (Poster 514). 6. Lai CL, et al. Hepatology. 2006;44(4 suppl 1):222A (Oral 91). Year of treatment Year of treatment
Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (I) • Transaminasas (ALT, AST) • DNA – VHB (carga viral) • Daño histológico (biopsia hígado) • Evolución temporal • Otros factores: Trasplante Coinfección Profesión Diálisis Hábitat Inmunosupresión
Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (II) • Situación clínica del paciente • Aparición de resistencias al fármaco • Adherencia al tratamiento • Precio del fármaco • Duración del tratamiento • Objetivos: Antivirales / Bioquímicos? Histológicos? Evolutivos?
Hepatitis Crónica VHBObjetivos del Tratamiento • Normalizar las enzimas hepáticas • Lograr la seroconversión HBeAg as Anti-HBe • Disminución de la inflamación • Estabilización / Regreso de la fibrosis • Disminuir el riesgo de descompensación hepática • Disminuir la incidencia de Ca. Hepatocelular • Reducir la mortalidad por enfermedad hepática • Negativizar el HBsAg • Casi todo se logra anulando la replicación viral • El tratamiento no elimina habitualmente la infección