Historia Clínica y Exploración Oftalmológica

1. Historia Clínica y Exploración Oftalmológica Dra. Eugenia Maria Cruz Harley Servicio de Oftalmologia Hospital Nacional de Niños Hospital San Juan de Dios

2. HISTORIA CLÍNICA • Principales problemas e H.C. de la enfermedad actual • Visión anormal • Diplopía • Ptosis • Anisocoria • Dolor • Anamnesis por aparatos e historia clínica completa • Exploración oftalmológica • Neurorradiología • T.A.C. • M.R.I • Angiografía Cerebral • Ultrasonido

3. ELEMENTOS Y EXPLICACION DE LA HISTORIA CLINICA • Problemas principales del paciente en orden de importancia • Historia de la enfermedad • Explorar cada detalle • Aparatos y sistemas • Síntomas específicos, revisión oftalmológica, neurológica y de otros aparatos. • Historia previa • Los mismos datos anteriores pero con datos de cirugías previas, tratamientos médicos previos, médicos con los que acudió (especialidad), visita a áreas endémicas, historia perinatal . • Medicaciones • Todo lo que el paciente tome o se ponga desde prescrito hasta remedios caseros • Uso de Drogas? • Incluye alcohol, tabaco, cantidad, frecuencia y desde cuando • Alergias • Medicamentos y ambientales. Distinguir alergias de efectos secundarios • Social/sexual? • Riesgo de VIH y otras ETS • Ocupación? • Exposición a tóxicos, traumatismo,radiaciones,quimicos, • Historia Familiar • Trastornos oftalmológicos, neurológicos o médicos de carácter hereditario.

4. Visión anormal • Difícil de explicar • Forma • Color • Contraste • Estereopsia • Movimiento por el campo visual • Fenómenos positivos • Ver cosas que no existen • Fosfenos, alucinaciones, escotomas centelleantes, postimágenes • Fenómenos negativos • Defectos de visión • Visión borrosa, ceguera, oscurecimiento, nube (velo cortina, pantalla), color desteñido, visión rota o torcida

5. Visión anormal • Uno o ambos ojos • En una porción del campo visual o en el total del campo visual o en áreas homónimas. • La explicación cualitativa del paciente nos puede dar una idea de cómo ve y/o que ve. • Perdida visual se puede graduar de acuerdo de la incapacidad del paciente de realizar actividades • Línea de tiempo es importante • Visión puede: mejorar, empeorar, ser estable, fluctuante o transitoria Ojo, porque no se ven datos en el momento de la H.C.

6. Visión anormal • Pérdida de visión monocular: • Súbita • Gradual o progresiva que se descubrió “súbitamente” • Datos periféricos son importantes • Golpes, cirugías previas, etc. • Como mejora o empeora • Ejemplo : Cambios posturales

7. PTOSIS • Diferentes nombres por los pacientes • Un “ojo más grande que otro”, un “ojo hinchado”, un “parpado caído”, un “ojo perezoso”. • Ptosis unilaterales • Dx. Diferencial Retracciones palpebrales • Ptosis bilaterales • Simétricas o asimétricas .

8. PTOSIS • Fotografías: método de evaluación. • Historia clínica • Pupilas dan mucha información • Pone en contexto diferentes posibilidades • Traumatismo • Cirugías • Uso de L.C. • Medicaciones • Procedimientos invasivos

9. ANISOCORIA • Diferentes forma de acudir al médico • Otro médico • Descubierta por paciente • Descubierta por familiares • Se ve más en colores claros

10. ANISOCORIA • Importante determinar cual ojo es el anormal. • Importante la evaluación de la agudeza visual • Importante evaluar la acomodación

11. DOLOR • Difícil descripción • Tolerancia varía mucho • Influenciado por otros factores • No se mide con objetividad

12. DOLOR • Localización • Calidad • Gravedad • Tiempo de evolución • Con qué mejora o empeora? • Otros datos clínicos (piel, escurrimiento nasal, lagrimeo, prurito, aura)

13. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA • Evalúa la función de los sistemas visuales aferentes y eferentes • Evalúa la estructura del ojo, de la órbita y de sus anexos. • Datos que pasan desapercibidos • Puede esclarecer las disminuciones de la visión inexplicable.

14. Exploración Ocular y Anexos. • Instrumental Necesario. • Linterna de bolsillo de luz brillante • Regla milimetrada de bolsillo • Aplicadores • Cartilla de AV lejana y cercana • Oftalmoscopio Directo • Midriático (tropicamida 1% o fenilefrina) • Juguetes

15. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA • SECUENCIA SUGERIDA DEL EXAMEN • Observación general • A/V (S.C., C.C., P.H. y cercana (C.C. y S.C.) • Refracción (objetivo y subjetivo) (con y sin cicloplegia) • Rejilla de Amsler • Pruebas de estereopsis • Visión de colores • Perimetría por confrontación • Posición primaria de la mirada • Movimientos oculares (versiones y ducciones) • Reflejo Rojo • Órbita y anexos oculares • Biomicroscopía • Oftalmoscopía indirecta

16. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA • BIOMICROSCOPÍA (SECUENCIA SUGERIDA) • Párpados y pestañas • Glándulas de Meibomio • Conjuntiva tarsal • Conjuntiva bulbar • Córnea (sin fluoresceína) • Cámara anterior • Iris y pupila • Película lagrimal (con fluoresceína) • Córnea (con fluoresceína) • PIO • Gonioscopía • Cristalino y vítreo anterior (bajo dilatación) • Nervio óptico (bajo dilatación)

17. ESTUDIOS ESPECIALES • De imagen: • TAC • MRI • Ecografía • Angiografía Descartar causas Neurológicas

18. INTRODUCCION • MEDIR COMO VE EL PACIENTE • TAREA DIFICIL • ABARCA COLORES, CONTRASTES, BRILLOS, SOMBRAS Y MOVIMIENTO • DIFERENTES PRUEBAS PARA EVALUAR: DEPENDEN DE LA H.C. • COMPRENSION E INTERPRETACION DE LAS DIFERENTES PRUEBAS • SE MIDEN: • VISION CENTRAL • CAMPOS VISUALES • RESPUESTAS FISIOLOGICAS • RESPUESTAS ELECTROFISIOLOGICAS

19. 6.5 Función visual Agudeza visual Estereopsis Campo visual Acomodación Visión de Colores

20. Exploración de la Agudeza Visual. • Visión Lejana • Cartilla de Snellen • ANILLOS DE LANDOT (C QUE GIRA) • E ILETRADA (JUEGO DE LA E) • FIGURAS PARA LOS NIÑOS • CARTILLAS DE TELLER • Visión Cercana • Cartilla de Rosenbaum • Visión Periférica • Campos por Confrontación

21. Visión Lejana. • AV se registra en forma de fracción : • Numerador – Indica la distancia entre el paciente y la cartilla (Snellen = 20 pies = 6 mts) • Denominador – Distancia a la cual una línea de letras debe ser identificada por un ojo normal. • Ej. 20/200 : El paciente es capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal puede leer a 200 pies. • Estenopeico (Pinhole) para mejor AV • AV que no mejoran CC : MM, PL, NPL 20 20

22. AGUDEZA VISUAL • SIGNO DE “+”: Cuando solo se alcanzan a ver algunos caracteres de la siguiente línea. • Ejemplo: 20/30 +2 • SIGNO DE “-”: Cuando se ven caracteres de menos en la línea de visión. • Ejemplo: 20/20 -2 • Entre más pequeño el denominador mejor la agudeza visual

23. AGUDEZA VISUAL • OTRAS FORMAS DE DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL • CD: CUENTA DEDOS • MM: MOVIMIENTO DE MANOS • PL: PERCEPCION DE LUZ • NPL: NO PERCEPCION DE LUZ

24. Agudeza visual en niños • Para un desarrollo visual: • Imagen retiniana clara • Estimulación visual igual en los dos ojos • Ojos alineados.

25. Registro de la Visión De 0 a un mes: El recién nacido raramente tiene los ojos alineados Fluctúa entre orto, eso y exo. Debe fijar y seguir la luz

26. Registro de la Visión De 2 meses a 3 meses Establece contacto visual Sigue el rostro materno De 3 a 6 meses Coge objetos de su interés

27. Registro de la Visión De 6 meses a 12 meses Reconoce personas Juega y observa un objeto en su mano De 1 año a 2 años Coge objetos de su interés Alrededor del año apunta algo que le interesa y marca con un crayón

28. Desarrollo de la visión • RN: Reacción a la luz • 4-6 sem siguen una cara, estrabismo variable. • 2-4 meses fijación central, alineamiento de los ojos. Sonríe a los 2 meses y sigue un objeto cerca de los 4 meses. No hay nistagmos. • 6 años visión de 20/20

29. Signos de visión severa disminuida en neonatos • No respuesta a la luz. • No sigue las caras para las 6 semanas • Sonrisa retrasada • estrabismos después de los 3-4 meses • Nistagmo (3 meses) • Ojos desviados hacia abajo • Signo oculodigital • Rara vez abre los ojos

30. Valoración de fijación en niños preverbales • Fijación monocular • Prueba de preferencia de fijación • Prueba de prismas verticales. (Prueba de Tropia inducida)

31. Registro de la Visión Test de mirada preferencial Nistagmus optoquinético

32. Fijación monocular • Fijación central • Mantiene y sigue • Fijación excéntrica (AV < 20/200)

33. Prueba de preferencia de fijación • Útil en pacientes con estrabismo • El patrón normal, alterna, fija, sigue y mantiene con el ojo no dominante. • Una preferencia fuerte indica ambliopía de 2 o 3 líneas o más. • Prueba de los prismas.

34. Cartilla de Teller • Requiere observador entrenado • Tiende a bajoestimar la ambliopía

35. SENSIBILIDAD AL CONTRASTE • El individuo intente discernir la orientación de las barras difuminadas • Variación de frecuencia espacial (separación) y el contraste (amplitud de la onda sinusoidal). • En combinación: curva de sensibilidad al contraste.

37. PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTO • DIFERENCIAR ENTRE RETINA Y N.O. • MACULA: FOTORECEPTORES TARDAN TIEMPO EN RECUPERARSE, EL TIEMPO SE ALARGA CON LA ENFERMEDAD MACULAR. • N.O.: TIEMPO DE RECUPERACION NO SE AFECTA CUANDO ESTÁ ENFERMO.

38. PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTO • SE TOMA LA A.V. EN LA CARTILLA DE SNELLEN. (CON MEJOR CORRECCION) • SE DESLUMBRA LA MACULA CON LUZ BRILLANTE POR 10 SEGUNDOS • Causa agotamiento de los pigmentos de los fotorreceptores de la mácula. • SE MIDE EL TIEMPO DE RECUPERACION DE LA A.V. • SE HACE EN CADA OJO POR SEPARADO.

39. VISION DEL COLOR • DEFICIENCIAS CONGENITAS O ADQUIRIDAS • CONGENITAS • DEFICIENCIAS DE LA PRESENCIA DE LOS PIGMENTOS DE LOS CONOS • PROTAN-: ROJO • DEUTERON-: VERDE • TRITAN-: AZUL • -OPIA: AUSENCIA TOTAL • -ANOMALIA: DEFICIENCIA • PROTANOPIA: FALTA DE CONO DE PIGMENTO ROJO • DEUTEROANOMALIA: DEFICIENCIA DE CONOS VERDES

40. 1.- A Y D 2.- A Y C 3.- B Y C 4.- B Y D C D A B

41. VISION DEL COLOR • PRUEBAS • 100 MATICES DE FARNSWORTH-MUNSELL (FM-100): DIFERENCIA APENAS NOTORIA • PLACA DE COLOR PSEUDOISOCROMÁTICAS • ISHIHARA Y HARDY-RITTER-RAND • COMPARACION DE COLORES • JUZGAR DEFICIENCIAS DE COLOR MONOCULARES • MUY SUBJETIVO

42. PRUEBAS DE CAMPO VISUAL • “MEDIR SOLAMENTE LA VISION CENTRAL DEL PACIENTE CON UN PROBLEMA VISUAL NUNCA ES SUFICIENTE: SE DEBE DE TENER EN CUENTA TODO EL CAMPO VISUAL”

43. PRUEBAS DE CAMPO VISUAL • TAMAÑO Y FORMA DEL CAMPO • 90° DE LADO TEMPORAL Y 60° DEL LADO NASAL. 70° VERTICALMENTE. • DISCO OPTICO A 12° NASALES DEL EJE VISUAL. • MANCHA CIEGA: 5° ANCHO POR 7° DE ALTO PROYECTADA EN CAMPO TEMPORAL DE CADA OJO.

44. ESQUEMA DEL CAMPO VISUAL

45. TECNICAS DE PERIMETRIA • CONFRONTACIÓN • PANTALLA DE TANGENTE • GOLDAMANN • HUMPHREY • PERIMETRIA AUTOMATIZADA

46. Confrontacion • El examinador se sienta a un metro enfrente del paciente y le presenta estimulos con las manos al campo de la vision • Los estimulos se pueden presentar de manera: Kinetica Estatica

47. Cont. • Aunque imprecisa, la confrotacion sirve para orientar en cuanto a posicion y densidad de defectos que más tarde se pueden confirmar de una manera más detallada • Podria ser la única forma de obtener informacion del paciente muy joven, del que no coopera, del que no se puede comunicar, esta medio estuporoso o que esta en cama

48. Cont. • Se le dice al paciente que se tape bien un ojo y que fije su mirada al ojo del examinador del lado correspondiente • De esta manera uno puede evaluar mejor la fijacion del paciente • Se hara comparacion del campo visual del paciente con el campo visual”normal” del examinador

49. CONFRONTACION

50. Visión periférica. • Examen del campo visual estimado mediante prueba de confrontación. • Colocarse frente al paciente, al mismo nivel, a aprox. 1 mt de distancia. • Exploración monocular. • Se evalúa campo nasal (60°), temporal (90°), superior (50°) e inferior (70°).