Les médicaments de la diarrhée

1. Les médicaments de la diarrhée • La diarrhée • Définition • Selles trop abondantes (> 300 g/jour) • Selles trop fréquentes • Selles trop liquides • Diagnostic différentiel: fausses diarrhées • Chez le constipé • abus d’antidiarrhéiques

2. Les médicaments de la diarrhée • Les opiacés • Agonistes des récepteurs Mu • elixir parégorique (morphine) • lopéramide: • médicament « OTC » • traitement aigu (2 jours) • Effets indésirables • prolifération bactérienne +++ • pharmacodépendance • diphénoxylate+atropine (EI combinés) • Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) • Destiné à devenir un antalgique !! • Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur) H2O

3. Les médicaments de la diarrhée • Les modificateurs de la consistance • Argiles • Propriétés physiques • pouvoir couvrant (film isolant): interactions • pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ • Propriétés chimiques • Al+++: diminue sécrétion hydrique • Effets indésirables • Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée • Aluminium ? • la pectine (pulpe de caroube) • adsorbant le plus hydrophile • augmente viscosité bol alimentaire

4. Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses • 7-10% des effets indésirables • Mécanismes variés • inflammatoire • infectieux • sécrétoire • Moteur… • Un aspect spécifique • Colite pseudo membraneuse • clostridium difficile • entérotoxines A, B • tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...

5. Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses • Les antibiotiques +++++++++++ • Surtout les bêta-lactamines (40%), • fortes concentrations digestives • traitement de longue durée • Physiopathologie • Prolifération C difficile • Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline) • Malabsorption (traitements prolongés) • Prévention et traitement • Limiter les indications !!!! • Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne) • Probiotiques: aucun intérêt

6. Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses • Les modificateurs de l’absorption des lipides • orlistat: inhibiteur lipase pancréatique • Stéatorrhée, douleurs abdominales • ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol • Idem orlistat • colestyramine: chélateur des sels biliaires • Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)

7. Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudo-membraneuse) • Mécanisme mal compris • diminution du flux sanguin entérique • facilitation de la prolifération bactérienne • Prévention • Effet de classe rencontré avec tous les AINS • Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires

8. Les médicaments de la diarrhée • Les diarrhées médicamenteuses • Les médicaments cardiovasculaires • Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique • Veinotoniques: • diarrhée chronique, hypokaliémie • Rapport bénéfice / risque défavorable • Les cytotoxiques (20-30%) • Diminuent le renouvellement de l’épithélium

9. Les médicaments de la constipation • Généralités • Définition de la constipation • trop rares ? • Trop dures ? • Trop peu ? • Pas à l’heure ? • le médicament oui mais… • boissons abondantes, alimentation riche en fibres • exercice physique, rééducation de l’exonération...

10. Les médicaments laxatifs • Les laxatifs mécaniques • Laxatifs de lest(ne fonctionnent qu’en présence d’eau) • Son: préférer alimentation riche en fibres • Mucilages: gomme de sterculia • Les lubrifiants: huile de paraffine • Mécanisme action: lubrification, volume selles • Effets indésirables • Suintement anal, malabsorption en traitement chronique • pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés) • Utilisation • En associant aux mesures hygiéno diététiques • Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°) • Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire) • En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale • Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH

11. Les médicaments laxatifs • Les laxatifs osmotiques (purgatifs) • Mécanisme action / pharmacodynamie • Substances non résorbées: appel d’eau • Augmentent hydratation et volume selles • Les différents médicaments: • Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol • Les polyéthylènes glycols (PEG) • Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire • Constipation sévère, préparation à coloscopie • Contre-indications (risque de perforation colique) • Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn • Syndrome occlusif • Effets indésirables rares: • Manifestations allergiques: choc

12. Les médicaments laxatifs Les laxatifs « stimulants » (dangereux) Mécanisme action / pharmacodynamie production locale de Prostaglandines Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance Les différents médicaments: Les anthracéniques (origine végétale) Séné (Senokot°) Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°) Huile de ricin Tisane des familles…. (médecine « douce ») Les substances de synthèse Bisacodyl (Contalax°)

13. Les médicaments laxatifs • Les laxatifs stimulants (dangereux) • Maladie des laxatifs • Tolérance: augmentation des doses et dépendance • Atrophie muqueuse digestive • Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie) • Conclusion • En France: plus de 120 spécialités !!!! • Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques • Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...

14. Les médicaments prokinétiques • Définition • Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice • Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable… • Mécanismes d’action variés • Au niveau des plexus nerveux du SNE; • Au niveau de la musculature digestive; • Médicaments aux propriétés multiples • Pharmacologie parfois obscure • Effets indésirables systémiques

15. ICE D2 C.E. Sécrétion Motricité ACh M2 ACh + 5HT4 Agonistes M Agonistes 5HT4 Musculotropes Les médicaments prokinétiques Plexus Cellule musculaire / épithélium Antagonistes dopaminergiques Choline -

16. 5HT4 + Motricité Sécrétion M2 ACh - D2 Les médicaments prokinétiques • Les agonistes 5HT4: le cisapride • Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect • Pharmacodynamie • Augmentation du péristaltisme  et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage • Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale. • Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon. • Contre-indications/ Effets indésirables • Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la reverse transcriptase… • Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT. • Hypokaliémie ou hypomagnésémie. • Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs. • Décompensation cardiaque. • QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long.

17. 5HT4 + Motricité Sécrétion M2 ACh - D2 Les médicaments prokinétiques • Les antagonistes dopaminergiques: • Dompéridone: • Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac • Augmente tonus du SIO • Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange • Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique • Métoclopramide • Idem dompéridone mais en plus: • agoniste 5HT4 • Franchit la Barrière hémato-encéphalique

18. Acétylcholine AcétylCoA + choline Les médicaments prokinétiques • Les inhibiteurs de la cholinéstérase • Médicaments mais pas seulement ! • Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer) • Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin) • Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects • Augmentation de la tonicité des sphincters • stimulation motricité péristaltique • augmentation des sécrétions digestives • Effets indésirables: • Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire), cardiaques (bradycardie, BAV…) • Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires

19. Les médicaments prokinétiques • Les renforçateurs musculotropes (1) • Agonistes opiacés kappa: trimébutine • augmente la production des CMM • Risque de pharmacodépendance • Indication: ileus post-opératoire • Les prostaglandines (misoprostol) • stimulent le péristaltisme et CMM • Augmentent les sécrétions digestives • EI • Douleurs abdominales (« coliques ») • Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%) • Utilisation • Prévention de UGD • Gynécologie obstétrique

20. Les inhibiteurs de la motricité • Les médicaments à action parasympatholytique • Les atropiniques (tous): • médicaments • antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques • neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs • effets • antispasmodique: mise au repos de intestin • assèchement des sécrétions digestives exocrines • les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine) Motricité Sécrétion M2 ACh - a2 +

21. Les inhibiteurs de la motricité • Les inhibiteurs musculotropes • Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium) • Mébévérine, • phloroglucinol • Inhibiteurs des courants calciques • Tous: constipation • bromure de pinavérium: • peu ou pas résorbé • utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales