GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

1. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Dr. Rui Gilberto Ferreira

2. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO “É aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”. (Caldeyro-Barcia, 1973)

3. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Os fatores Geradores de Risco: • Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis; • História reprodutiva anterior à gestação atual; • Doenças obstétricas na gestação atual; • Intercorrências clínicas

4. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Fatores de Risco na Gravidez (Tedesco, 1999) • Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis; • Idade menor que 17 e maior que 35 anos; • Ocupação: esforço físico, carga horária, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse; • Situação conjugal insegura; • Baixa escolaridade; • Condições ambientais desfavoráveis; • Altura menor que 1,45 metros • Peso menor que 45kg e maior que 75kg • Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

5. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Fatores de Risco na Gravidez (Tedesco, 1999) • 2. História reprodutiva anterior; • Morte perinatal • Recém-nascido com CIUR, pré-termo ou malformado; • Abortamento habitual; • Esterilidade / Infertilidade; • Intervalo interpartal < que 2 anos ou > que 5 anos; • Nuliparidade e Multiparidade; • Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; • Cirurgia uterina anterior.

6. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Fatores de Risco na Gravidez (Tedesco, 1999) • 3. Doença Obstétrica na Gravidez Atual; • Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; • Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; • Ganho ponderal inadequado; • Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; • Diabetes gestacional; • Amniorrexe prematura; • Hemorragias da gestação; • Aloimunização; • Óbito fetal.

7. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Fatores de Risco na Gravidez (Tedesco, 1999) • 4. Intercorrências Clínicas; • Hipertensão arterial; • Cardiopatias; • Pneumopatias; • Nefropatias; • Endocrinopatias; • Hemopatias; • Epilepsia; • Doenças infecciosas • Doenças autoimunes • Ginecopatias

8. DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez) • Doença da 1 º gestação, tipicamente após 20 semanas • Caracterizada por hipertensão + proteinúria; edema não é sinal confiável • Variados graus de de ácido úrico, de plaquetas e testes de função hepática anormais

9. DHEG EPIDEMIOLOGIA • DHEG: inside em 10 a 15 % das nulíparas • Elâmpsia: em 0,04 a 0,2 % das portadoras de pré-eclâmpsia. • Fatores de riscos: • Nuliparidade • Gestação múltipla • Gestação molar • Hipertensão prévia ou doença renal • .DHEG prévia e história familiar

10. DHEG ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA • O volume plasmático materno e o débito cardíaco na gestação normal aumentam 40 a 50% • O trofoblasto constitui um semi-aloenxerto • A símdrome ´´HELLP`` é uma das manifestações multissistêmica na DHEG. • A fisiopatologia da DHEG e seus sinais e simtomas ocorrem devido a desadaptação circulatória e da lesão endotelial resultante.

11. DHEG FORMAS CLÍNICAS As divisões de formas clínicas de DHEG têm sido a divisão em forma leve ou grave Anormalidade Leve Grave PA Diastólica > 90 > 100 Proteinúria Discreta Persistente Cefaléia Ausente Persistente Distúrbios visuais Ausente Persistente Dor abdome superior Ausente Persistente Oligúria Ausente Persistente Clearance de Creatinina Normal Diminuído Trombocitopenia Ausente Presente Hiperbilirrubinemia Ausente Presente CIUR Ausente Presente Convulsões Ausente Presente Elevação da TGO Mínima Acentuada ACOG 1989

12. DHEG Prevenção e Tratamento • Prevenção primária das complicações da DHEG e da eclâmpsia: Boa assistência ao Pré-natal e ao parto • O tratamento definitivo da DHEG é a interrupção da gestação • A prevenção e o controle das convulsões tem sido feitos com sulfato de magnésio. • Prevenção das complicações cardiovasculares: hipotensores: hidralazina, nifedipina e o diazóxido. • Causas de morte materna em símdromes hipertensivas: • Hemorragia cerebral, edema agudo de pulmão, insuficiência renal e coagulopatia

13. DHEG FATORES DE RISCO Fator de Risco Risco Relativo Nuliparidade Idade > 40 Raça Negra História Familiar Hipertensão Crônica Doença Renal Crônica Síndrme Antifosfolípides Diabetes Mellitus Gestação Gemelar Gene 235 Angiotensivo Homozigoto Heterozigoto 3 : 1 3 : 1 1,5 : 1 5 : 1 10 : 1 20 : 1 10 : 1 2 : 1 4 : 1 20 : 1 4 : 1

14. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO Síndromes Hemorrágicas • Primeira Metade: • Abortamento; • Abortamento Habitual; • Gravidez Ectópica; • Neoplasia Trofoblástica Gestacional ; • Descolamento Cório-amniótico. • Segunda Metade: • Placenta prévia • Descolamento prematuro da placenta • Rotura uterina

15. DIABETES E GRAVIDEZ CONCEITO Distúrbio endócrino: hiperglicemia por deficiência de insulina . Devido: Redução na produção pancreática, Liberação limitada à carga de carboidratos, Distúrbio da ação insulina em nível celular.

16. DIABETES E GRAVIDEZ • PATOLOGIA • MATERNA • As gestações em pacientes diabéticas têm maior risco de complicações obstétricas como : • DHEG • Infecções • Nefropatias • Vasculopatias • Neuropatias

17. DIABETES E GRAVIDEZ • PATOLOGIA • FETAL • Abortamento • Anomalias Congênitas • Poliidrâmnios • Morte Intra-Uterina • Anomalias do Crescimento

18. DIABETES E GRAVIDEZ • PATOLOGIA ANOMALIAS CONGÊNITAS • Os órgãos mais comumente afetados são : • Tubo Neural • Coração • Sistema Esquelético • Tratos Gastrintestinal e Urinário

19. DIABETES E GRAVIDEZ • DIAGNÓSTICO • Glicemia de jejum acima de 105 mg% em pelo menos duas ocasiões distintas • Glicemia pós-prandial acima de 130 mg% em ´pelo menos duas ocasiões • Rastreamento do diabetes em gestante será feito através da dosagem da glicemia 1 hora após 50g de dextrosol, com idade gestacional entre 24 e 28 semanas.

20. ISOIMUNIZAÇÃO INTRODUÇÃO A isomunização materna é uma doença fetal grave, caracterizada pela passagem transplacentária de hemácias fetais Rh (+) para a circulação materna,desencadeando na gestante uma produção de anticorpos que posteriormente causarão hemólise fetal. A imunização ocorre devido á sensibilização pelo fator Rh 98% das vezes, mas outros antígenos também podem levar a isomunização, entre os principais citamos :antígenos (Ag) C, c, Du, Kell e Duffy.

21. ISOIMUNIZAÇÃO INCIDÊNCIA Cerca de 1/200 ou 300 partos, em casais incompatíveis para o grupo sangüíneo Rh ; outros centros estimam essa incidência em 21/10.000 nascidos vivos.

22. ISOIMUNIZAÇÃO PATOGENIA A sensibilização materna , ocorre através de duas maneiras principais : - Após uma hemotransfusão incompatível - Pela passagem de Ag Rh do feto para a mãe, durante a prenhez ( hemorragia feto-materna )

23. ISOIMUNIZAÇÃO DIAGNÓSTICO Determinação do grupo sangüíneo e fator Rh. É necessário conhecer o grupo sangüíneo da gestante e do pai da criança, para que seja confirmada a incompatibilidade no grupo Rh. COOMBS INDIRETO Sendo a gestante Rh (-) deve-se realizar o teste de Coombs indireto para certificar se a mesma está ou não sensibilizada.

24. ISOIMUNIZAÇÃO PROFILAXIA Através do emprego da imunoglobulina anti-Rh (imunoglobulina anti-D), está indicada nas seguintes situações - Pós-parto imediato - Pós aborto (até 12 semanas de gestação, recomenda-se 50mg) - Mola hidatiforme - Gravidez ectópica - Placenta prévia - Amniocentese - Salpingotripsia - Hemotransfusão incompatível (10µg/cada ml transfundido)

25. MORTE MATERNA: • óbitos mulheres - concepção até 1 ano pós parto • direta/indireta grave • excluídas -acidentais

26. CLASSIFICAÇÃO DA RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA (RMM) RMM VALORES < 20 / 100.000 NV BAIXO 20 – 49 / 100.000 NV MÉDIO 50 – 149 / 100.000 NV ALTO ≥ 150 / 100.000 NV MUITO ALTO Fonte: OPAS/OMS

27. Óbitos 1200 1000 1000 800 600 400 260 200 190 200 28 11 0 África Ásia Oceania América Latina América do Norte Europa Fonte: World Health Day, 1998. Maternal Mortality, OMS.

28. MORTE MATERNA: INTRODUÇÃO • Morre uma mulher/minuto no mundo • EEUU: uma em cada 3700 gestações • América latina: uma em 130 gestações

29. MORTE MATERNA: • Diretas: eclâmpsia, infecções, hemorragias, anestesia. • Indiretas: cardiopatias, diabetes, insusuficiência renal • Acidentais: homicídio, suicídio, acidente de trânsito.

30. COEFICIENTE DE M. MATERNA: • Nível social e econômico • Serviços de saúde INDICADOR DE SAÚDE

31. FREQÜÊNCIA DAS MORTES MATERNAS, POR FAIXA ETÁRIA E RESIDÊNCIA, GOIÁS 1999-2004. Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total Principais Causas 1 8 37 18 1 - - 65 - 6 11 5 4 - - 26 - 3 28 19 5 - - 55 - 11 25 22 1 - - 59 - 5 20 17 2 1 1 46 - 6 13 11 - 1 2 33 1 39 134 92 13 2 3 284 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos Mais de 50 anos Ignorados TOTAL Fonte: SIM / Secretaria de Vigilância em Saúde / MS (1999 a 2002) *Dados preliminares – relatórios da SPAIS (2003 e 2004)

32. FREQÜÊNCIA DAS PRINCIPAIS CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRETAS E ABORTOS, POR RESIDÊNCIA, GOIÁS, 1999-2004. Anos Principais Causas 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total 4 18 11 17 2 52 - 9 6 5 2 22 5 15 6 13 7 46 4 7 8 11 10 40 5 10 8 11 6 40 1 11 7 4 6 29 19 70 46 61 33 229 Abortos Hipertensão Infecção Hemorragia Outras Causas TOTAL Fonte: SIM / Secretaria de Vigilância em Saúde / MS (1999 a 2002) *Dados preliminares – relatórios da SPAIS (2003 e 2004)

33. MORTE MATERNA: • NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PARA VIGILÂNCIA SANITÁRIA ( RES. 256 DE 1/10/97 - CNS-MS )

34. MORTE MATERNA: • Maternal Mortality - a neglected tragedy. Where is the M in MCH? “Lancet , Allan Rosenfield e Debora Maine , 1995 “

35. MORTE MATERNA: • Safe Motherhood Initiative - “OMS - Nairobi , Quênia , 1997” • Meta: Redução MM - 50% - ano 2000.

36. MORTE MATERNA: • CMM- RJ - 740/100 000 nv 1 Óbito/134 partos - guerra 1/50 • Deficiência Ensino, Obstetrícia, Instalações, Decisão Política, Desapareceu cursos parteiras. “Rev Bras Med e Pharmacia, Arnaldo de Moraes , 1928 “

37. MORTE MATERNA: • Pré-natal / assistência ao parto • Planejamento familiar • Distribuição justa renda • CMM Municipais PREVENÇÃO

38. MORTE MATERNA: • Mudanças sociais • Inovações Tecnológicas • Conquistas da Humanidade Permanecem altas as taxas de Morte Materna H. M. I. — S. G. G. O.

40. "NINGUEM DE NÓS É TÃO BOM , QUANTO TODOS NÓS JUNTOS " OBRIGADO