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La réhydratation chez l’enfant

La réhydratation chez l’enfant. Jacques Blanchet md. Objectifs. Réviser les signes et les différents types de déshydratation. Savoir prescrire une réhydratation. Connaître les indications et les techniques de réhydratation par voie intraveineuse et par voie orale. Matériel.

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La réhydratation chez l’enfant

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Presentation Transcript

  1. La réhydratation chez l’enfant Jacques Blanchet md

  2. Objectifs • Réviser les signes et les différents types de déshydratation. • Savoir prescrire une réhydratation. • Connaître les indications et les techniques de réhydratation par voie intraveineuse et par voie orale.

  3. Matériel • Cours du Dr Dorval sur «L’hydratation intraveineuse» disponible sur le site du département de pédiatrie • Présentation et bibliographie disponibles sur le même site • 2 cas cliniques

  4. Importance du problème • Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par année): • 1,5 millions visites médicales en externe… • 220,000 hospitalisations… • 300 décès par an • France: • 50,000 hospitalisations • 45 à 80 décès par an

  5. Importance du problème… • Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par année…, mais 4,6 millions en 1980

  6. Vulnérabilité de l’enfant • Rapport surface corporelle/masse ↑ • Eau totale: 80 → 60% du poids corporel • Secteur extracellulaire : 60→ 45 % de l’eau totale • Dépendance des autres pour s’hydrater • Incidence élevée de la fièvre, de la diarrhée et des vomissements.

  7. Cas cliniques • Cas # 1: M.C. • Fillette de 20 mois • Fièvre à 40, maussade, ne mange plus depuis 2 jours mais boit • 10 selles par jour avec des filaments de sang • Urine: mêlée aux selles

  8. Cas # 1… • Examen physique: • Consciente mais irritable • T à 39,7, TA N, RC 130, RR 35, pds=11,5 kg (poids récent = 12,5 kg) • Retour capillaire 2 secondes • Yeux cernés, bouche sèche • Fontanelle fermée

  9. Cas # 1… • Paramètres biochimiques: (mmol/l) • Bilan ionique: • Na =132 (130 à 150) • K = 3,5 (3,5 à 5) • Cl = 101 (100 à 105) • Urée = 6 • Créatinine = 40 • Glycémie = 3

  10. Cas # 1… • Paramètres biochimiques: • Bilan acido-basique: • Ph=7,35, pCO2=40, HCO3 =18 • Culture de selles x 3 • Urine: analyse et culture

  11. Cas # 1… • Quels sont ses problèmes? • % déshydratation ? • Comment procéder pour la réhydrater?

  12. La réhydratation • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

  13. Besoins d’entretien • = pertes normales: • Pertes insensibles ≈ 50% liquides totaux, soit 50cc/kg/jr • Respiration: 15% • Peau: 30% • Selles: 5% • Pertes urinaires ≈ l’autre 50%

  14. Comment les calculer? • Besoins en eau • Méthode selon l’âge + le poids • Jour 1: 65cc/kg/24h' • Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à 125cc/kg/24h au jour 7 • < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h² • 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h² ' Non valable chez le grand prématuré ² Utiliser le poids idéal

  15. Calcul des besoins d’entretien • Formule de Holliday-Segar(100 kcal dépensées nécessitent 100cc d’eau): • Par jour: • 0-10 kg: 100cc / kg / 24h • 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg • > 20 kg: 1500 +20cc / kg • Par heure: 4,2,1 • 0-10 kg: 4cc/kg/hr • 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr • >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr

  16. Besoins d’entretien • Besoins en électrolytes: • Na = 2 à 3 mmol/kg/jour, Max 150 mmol • K: 2mmol/kg/jour • Connaître d’abord la fonction urinaire • KCl: 20 à 40mmol/l sur les unités de soins régulières

  17. Solutés • Nouveau-né: • Glucosé 10 % re. Besoins ↑ = 6-8mg/kg/min* • Normosol 10% à partir de l’âge de 2 jours • Ajuster par la suite le % de glucose selon les glycémies *Glucose: 1 mmol = 180 mg

  18. Solutés (maintien et concentration intermédiaire en NaCl)

  19. Solutés de remplissage

  20. Ajouts aux solutés… • Déjà préparés (CHUL ou commerciaux) • Glucose: n-né. 7.5%, 10%, 12.5% ... • KCl: • 20 ou 40 mmol/l • ≤ 0.5 mmol/kg/hr, MAX 10 mmol/jr • Pas de bolus de KCl sauf aux S.I. • Monitoring si > 0.5 mmol/kg/hr • K2PO4: oncologie • Composition spéciale d’un soluté: pharmacie

  21. La réhydratation • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

  22. Les déficits • L’EAU • Déficit en eau = poids kg X % de déshydratation • Comment traduire les symptômes + signes de déshydratation en % de déshydratation ? • Éléments objectifs: • Le poids, mais attention au 3ième espace • Les signes vitaux

  23. % déshydratation… • En résumé: • Légère: muqueuses sèches, pas de changements hémodynamiques. • Modérée: muqueuses sèches + tachycardie • Sévère: signes plus marqués d’hypovolémie, hypotension.

  24. % chez l’enfant/l’ado.

  25. Etat de choc ou de pré-choc • Bolus: Lactate Ringer ou NaCl 0.9 • 20 cc/kg pour l’enfant en 5 à 20 min • 10 cc/kg pour l’adolescent en 5 à 20 min. • Répéter au besoin selon la réponse clinique

  26. Les déficits… • LES ELECTROLYTES 1)Déshydratation isonatrémique (Na 130 – 150) • La plus fréquente: 80% • Perte en eau = Perte en Na • Secteur extracellulaire contracté • Exemple : gastroentérite banale • Symptômes et signes: habituels • Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3

  27. Types de déshydratation … 2)Déshydratation hyponatrémique(Na<130) • Fréquence de 10 à 15% • Perte en Na >Perte en eau • Espace extracellulaire contracté et espace intracellulaire en voie d’expansion • Exemples : diarrhée sécrétoire (cholera, Ecoli), réhydratation avec une solution pauvre en Na

  28. Déshydratation hyponatrémique • Symptômes et signes: • Habituels, mais… • Neurologiques si hyponatrémie sévère: apathie, nausées,vomissements, risques de convulsions si Na<120, coma • Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3, sauf si Na < 125

  29. En résumé pour iso et hypo • Si pré choc ou choc, donner Lactate Ringer ou NaCl 0.9% 20cc / Kg en bolus (5 à 20 min) • Soustraire cette quantité du total à donner • Ajouter KCl 20 mmol/l dès que l’enfant urine. • Corriger le déficit total en 24 heures (attention si hyponatrémie sévère)

  30. Types de déshydratation 3)Déshydratation hypernatrémique (Na > 150) • Fréquence de 1à 2 % • Perte en eau > Perte en Na • Secteur intracellulaire contracté et secteur extracellulaire préservé.

  31. Déshydratation hypernatrémique • Exemples: • Perte en eau ou pertes hypotoniques: pertes insensibles non remplacées, diurétiques, pertes digestives ou cutanées • Gain hypertonique: ingestion d’eau de mer, origine iatrogénique • Symptômes et signes: • Signes habituels absents ou tardifs • Léthargie, irritabilité, convulsions, coma, hyperglycémie, hypocalcémie • Attention à l’enfant qui a soif et qui est peu déshydraté

  32. Déshydratation hypernatrémique • Choix du soluté: • Réhydratation par voie orale de préférence si déshydratation légère à modérée • Solutés hypotoniques: D5%, NaCl 0.2%, Normosol M • Formule d’Adrogue et Madias* • Effet d’un litre de soluté sur la natrémie *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1493-1499

  33. Principes de traitement • Hypernatrémique = hyponatrémique sévère • Rapidité maximale de correction: 0.5 mmol/h, ≤10mmol/jr • 1mmol/l si symptômes ou si survenue rapidement • Viser une natrémie de 145 mmol • Corriger le déficit en 48-72 heures afin de respecter les mécanismes d’adaptation du SNC

  34. Déshydratation hyponatrémique sévère • Choix du soluté: • Si Na < 125 et présence de symptômes : NaCl 3% + D5% à 1-2 cc/kg/hr • Na < 125 :NaCl 0.9% + D5% • Na 125-130 mmol / L: NaCl 0.45% (77mmol/L)+ D5% • Formule d’Adrogue et Madias* *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1581-1589

  35. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

  36. L’équilibre acido-basique • Enfant : gaz capillaire ou microméthode • Bonne corrélation avec le sang artériel pour le pH, la pCO2 et le HCO3 • Gaz veineux vs artériel: pH plus bas (0,03), pCO2 plus élevée ( 5 à 7) et HCO3 plus bas (0,5 à 1,5)

  37. L’équilibre acido-basique Acidose métabolique • pH N ou diminué, HCO3 diminué • Causes : • Pertes alcalines (HCO3) digestives ou rénales • Rétention d’acides organiques: l’acidocétose, l’acidose lactique, l’acidose due à une intoxication ou à une insuffisance rénale

  38. L’acidose métabolique… • Trou anionique: Na – (Cl + HCO3) • Normal: 8 à 16 mmol/l • Diarrhée • Les pertes par drainage ou fistule • Élevé: > 16 mmol/l • Acidose lactique, acidose diabétique, acidosede jeûne • Intoxication (ASA, Méthanol)

  39. L’acidose métabolique… • Manifestations: • Hyperventilation • Anorexie, nausées, vomissements • Hyperkaliémie • Hypotension • Arythmies cardiaques • Coma

  40. L’acidose métabolique… • Correction • Traiter d’abord la cause • NaHCO3: corriger si pH < 7.0 et / ou si HCO3 < 10 mmol/L. • Viser un pH de 7.2 et/ou HCO3 de 16 • Déficit HCO3= E.B. X 0.6 X poids en Kg • Corriger 50% du déficit en 10 minutes; donner le reste lentement selon l’évolution E.B. = la quantité d’acide ou de base nécessaire pour normaliser le pH

  41. L’équilibre acido-basique… Alcalose métabolique • pH N ou élevé, HCO3 élevé, • Causes : • Avec perte de Cl: • Pertes gastriques de HCl (ex. sténose du pylore) • Pertes rénales de NaCl et de KCl reliées aux diurétiques • Sans perte de Cl: plus rares • Syndromes de Cushing, de Bartter, réglisse++ • Administration excessive de NaHCO3 ou de lactate

  42. L’alcalose métabolique... • Manifestations: • Hypoventilation • Convulsions, tétanie, léthargie • Arythmies cardiaques • Hypokaliémie • Correction: • Traiter d’abord la cause • Soluté salin isotonique avec KCl 40 mmol/l si niveau de Cl très bas

  43. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

  44. Pertes continuelles • = Pertes inhabituelles d’eau et d’ions qui surviennent au cours de la réhydratation • ≠ pertes insensibles • Fièvre: pour chaque degré > 38,5 C, il faut ajouter 10 cc/kg/24hrs

  45. Retour au cas clinique # 1 • Besoins d’entretien: 1125 cc • Déficit: 1000 cc • Pertes continuelles: (fièvre) 200 cc • Soluté: 2/3, 1/3 ou Mixte ½ F ↓ Total 2325 cc en 24 hrs

  46. Vitesse d’administration • Méthode 1 • 10 cc/kg jusqu’à la 1ière miction • Le reste est redistribué dans les heures suivantes sur un total de 24 heures • Méthode 2 • ¼ du total en 4hrs: 145 cc/h x 4 hrs et 90 cc/h pour les 20 heures suivantes

  47. Cas clinique #2 • Cas # 2: • Garçon de 9 mois • 5 à 6 selles liquides par jour depuis 48 hrs • 2 épisodes de vomissements hier • Fièvre légère • Boit bien (jus de pomme) mais mange moins

  48. Cas clinique # 2 • Examen physique: • T 38,2, pds 9,3 kg, sv N • Bonne humeur • Examen N par ailleurs sauf siège irrité

  49. Cas clinique # 2 • Évaluation : % de déshydratation ? • Paramètres biochimiques: ? • Réhydratation orale ou intraveineuse ?

  50. Traitement • 5 questions au sujet de la réhydratation • Besoins d’entretien? • Déficit? • Déséquilibre acido-basique? • Pertes continuelles? • Voie orale ou intraveineuse?

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