L’INTUBATION

1. L’INTUBATION

2. DEFINITION Introduction d'une sonde munie d’un ballonnet à travers l'orifice glottique jusque dans la trachée. • voie nasale INT, • voie buccale IOT,

4. se pratique • exposition glotte --> laryngoscope, • à l'aveugle, • sous fibroscopie pharyngo laryngée, • intubation rétrograde, • masque laryngé

5. geste médical, IADE (R.4311-12) • lors d'une A. G, • lors d'une détresse respiratoire, • lors d'un arrêt cardio respiratoire.

6. BUT • libérer les voies aériennes, • favoriser l’oxygénation sanguine, • assurer l’étanchéité / protection VAE ( inhalation de vomissement, sang,…), • permettre une sédation avec VA ou VC, • aspirer les sécrétions bronchiques.

7. INDICATIONS • IOT = intubation de courte durée • INT = intubation > 48 h (sf polytraumat avec écrasement de la face) • IRA: • Arrêt cardio-respiratoire • Défaillance de commandes nerveuses (lésions médullaires, comas toxiques ou métaboliques, certaines hyperthermie) • Obstructions des voies aériennes supérieures (laryngite, épiglottite, brûlure, piquuresc de guêpes) • Obstruction des voies aériennes périphériques (asthme, bronchite, pathologies du parenchyme pulmonaire, œdème pulmonaire) • Épanchements pleuraux aériens ou liquidiens de très grande importance • Réanimation chirurgicale • post-op, décompensation en post-chirurgie • grosse chirurgie : œsophagectomie, chirurgie traumatique, neurochirurgie • Réanimation traumatique • traumatisme crânien • traumatisme thoracique • maxillo-faciale • polytraumatisé • Réanimation du prématuré • manque de maturation du tissu pulmonaire car insuffisance de surfactant • Anesthésie • pour contrôler les voies aériennes supérieures • obligatoire si le patient a mangé et doit être opéré en urgence (pour éviter inhalation) • soit patient à jeun

8. CADRE LEGISLATIF: décret 29/07/04 • ARTICLE R.4311-5:dans le cadre de son rôle propre, l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage " aspirations des secrétions d'un patient qu'il soit intubé ou trachéotomisé…" • ARTICLE R.4311-7:soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé.Le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin.

9. matériel • matériel de sécurité, • matériel d‘assistance ventilatoire, • plateau d'intubation, • divers.

10. matériel de sécurité • chariot d'urgence / défibrillateur, • monitorage: ECG, SaO2, PANI, • système aspiration, • système d’oxygène, • fonctionnalité du lit, • drogues anesthésiques et d'urgence.

11. matériel d‘assistance ventilatoire 1 3 2 4 5 source O2 murale ou obus débilitre / détendeur + raccord

12. Magill T3/T4 20 ml plateau d'intubation   ( 7 à 9 pour l'adulte – 5,5 à 7 chez l'adolescent – 2,5 à 5 chez l'enfant / sans ballonnet) laryngoscope jeu de lames adultes (3 taillesdésinfectées et vérifiées) / enfant (lame droite),

13. Différentes Lames Lames droites Lames de mac Intosh

14. Divers • gants stériles. • lunettes

15. gestes accompagnant l‘intubation • pose VVP, • auscultation des 2 plages pulmonaires, • réalisation Rx thorax, • pose sonde gastrique +/-, • surveillance SaO2. Et si on pensait à la pause …

16. ROLE IDE • LORS D'UNE INTUBATION ORO TRACHEALE • prépare le patient, • prépare le matériel , • assiste le médecin pendant l'intubation, • surveille le patientaprès.

17. SEDATION • Permet de supporter le traumatisme de l’intubation, • Pratiquée pour et avant - après le geste, • Hypnotique: etomidate, propofol, kétamine, thiopental, hypnovel • Morphiniques: morphine, fentanyl, sufentanyl, alfentanil, rémifentanil • Curares: celocurine, esméron, norcuron, tracrium, mivacron, nimbex

18. préparation du patient • décubitus dorsal, • informer du geste (perte parole + but-déroulement du soin), • Enlever tête du lit, décubitus +/- oreiller, billot sous les épaules, • vérifier la vacuité de la bouche, ôter prothèse dentaire, • arrêt alimentation entérale (vidange contenu gastrique par aspiration), • monitorage: PA, scope, SaO2, (alarmes), • placer VVP (ou la vérifier), • préparation des médicaments, • si réintubation programmée, avant toilette oro-naso-pharyngée entre l’ablation de la sonde et la pose de la nouvelle, • débuter un pré remplissage,

19. préparer le matériel dans le box • de sécurité, • médicaments : anesthésie / drogues d'urgence, • respirateur, réglé et vérifié, • insufflateur + O2 à fort débit (15 à 20 l/mm), • masque / canule de GUEDEL adaptés, • sonde I adaptée, lubrifiée, ballonnet vérifié. • toutes ces manipulations sont faites avec asepsie

20. Plateau intubation • Laryngoscope (testé), • Sonde I : plusieurs tailles, • Ballonnet testé, • Sonde Lubrifiée, • Pince de Magill, • Mandrin ou guide, • Canules de Guedel, • Lac ou sparadrap, • Lunettes, gants, champ propre, surblouse de protection, • Gants non stériles, • Stéthoscope,

21. pendant l'intubationassistance du médecin • lavage antiseptique des mains, • vérification du bon fonctionnement des éléments, • injection IV des médicaments sur PM, • endormissement, canule de GUEDEL, pré oxygénation au masque (dénitrogéner) , aspirer si besoin, • tête en légère hyper extension, +/- coussin, • exposition de la glotte avec laryngoscope, • anesthésie locale de la glotte, • faire passer la sonde d'intubation au médecin,

22. PRE OXYGENATION  prévention hypoxémie • Réserves en O2 en air ambiant de 3 mn lors d’une apnée avant dé saturation, • Pré oxygénation = augmenter le contenu du sang en oxygène. • Se fait au moyen d’un masque facial et canule de guedel.

23. pendant l'intubationassistance du médecin • manoeuvre de sellick, • gonfler le ballonnet SI, •  continuer à ventiler avec insufflateur, • médecin, ausculte avec stéthoscope les 2 plages pulmonaires, • fixer la SI, • brancher le ventilateur programmé par médecin , • replacer la canule de GUEDEL, • surveillance du patient • vérifier régulièrement spo2, TA, pouls, coloration peau, sueur

24. après l'intubation • feuille de surveillance: n° sonde I, voie O ou N, arcade dentaire, • ranger tout le matériel, • jeter le matériel stérile utilisé, • masques et ballon lavés, rincés, séchés, décontaminés, • pince de Magill / lames du laryngoscope lavées, rincées, stérilisées, • changer le prolongateur pour pulvérisation,

25. Arcade dentaire

26. critères de bonne mise en place • intubation sous contrôle de la vue, • flux d'air sortant de la sonde, • lors de la ventilation: • auscultation identique bases / sommets • soulèvement synchrone du thorax, • malade C.R.S, • arcade dentaire, • radiographie du thorax ,

27. accidents / incidents de l'intubation • immédiates • anoxie ou hypoxie, • blessure lèvre inférieure – langue, • dents cassées, • intubation oesophagienne, • laryngospasme, • inhalation de liquide gastrique  manœuvre de sellick, • intubation sélective, • épistaxis, • réflexe cardiaque, arrêt cardiaque ?, • troubles du rythme, ESV isolées, • lésions de cordes vocales.

28. accidents / incidents de l'intubation • retardées • oedème de la glotte, • infection broncho pulmonaire, • escarre de la narine, • extubation accidentelle, • déplacement sonde I  intubation sélective, • ballonnet: hernie ou fuite, • sécrétion abondante  aspiration bronchique.

29. accidents / incidents de l'intubation • Secondaires tardives • rhinite, pharyngite, laryngite, trachéite, • sténose glottique ou sous glottique, • ulcération +/- granulome sur une corde vocale, • aphonie dysphonie.

30. SURVEILLANCE d'un patient intubé • surveillance locale • position de la sonde d'intubation, • (extubation / ulcérations sténose …), • auscultation, observation clinique, Rx pulmonaire, paramètres ventilatoires, • arcade dentaire X fois / par jour + chaque manipulation, noter sur le dossier de soin, • fixation, • éviter la mobilité dans la trachée, • attention lésions commissures des lèvres, • vérifiée et changée tous les jours et plus si souillure, • trajet ailes du nez (INT), cou, nuque, oreille, joue • pression du ballonnet (20 à 25 cm d'eau),

31. SURVEILLANCE d'un patient intubé • surveillance locale • aspiration des sécrétions bronchiques et buccales, • canule de Guedel bien positionnée, • positionnement de la sonde gastrique, • muqueuse buccale: lèvres, langue, gencives,

32. SURVEILLANCE d'un patient intube • surveillance générale • clinique: • malade C.R.S, • auscultation des plages pulmonaires, • mouvements du thorax, • FR si VS, • absence de bruits, pouls, • para clinique: • gazométrie, Rx thorax, SaO2, PA, T°, • pressions du respirateur (pression haute / basse), • Humidificateur et réchauffement des gaz inhalés.

33. SOINS quotidien • soins oropharyngés • soin bucco dentaire • hygiène buccale (pas de déglutition / prolifération microbienne), • confort du patient, • prévention du dessèchement de la bouche, des lèvres et respect de l'intégrité des muqueuses, • prévention des pneumopathies nosocomiales, • Soins de bouche non médicamenteux (par IDE rôle propre) • Soins de bouche avec application de produits médicamenteux (sur PM, protocole), • Attention vérifier avant le soin étanchéité du ballonnet, • Soin des fosses nasales (sérum physiologique / médicamenteux)

34. SOINS "quotidien" • soins oculaires • prévention: • infection, • dessèchement de la cornée  ulcération de la cornée, • au moment de la toilette – article 5 (si non utilisation de produit médicamenteux)

35. EXTUBATION après période de sevrage(VS sur tube en T soit aide inspiratoire sur le respirateur), • matériel d'intubation, d’urgence, • prévenir le malade, sur prescription médicale, • mettre en position ½ assise ou proclive (sauf CI médicale), (libérer diaphragme), • lavage antiseptique des mains, • aspirer les sécrétions de la bouche et du nez, • arrêt alimentation entérale, aspiration contenu gastrique, • sur PM, administration de corticoïdes, • dégonfler le ballonnet, • enlever la fixation en maintenant la sonde, • descendre la sonde d‘aspiration dans la trachée, • demander au patient d‘inspirer profondément, • retirer la sonde tout en aspirant la trachée, • surveillance des paramètres, • stimuler le patient pour qu’il tousse et qu’il crache, • sonde d'oxygène nasale, noter le soin,

39. PROBLEMES INFIRMIERS

40. RISQUE DE DEGAGEMENT INEFFICACE DES VOIES RESPIRATOIRES LIE A UN ACCROISSEMENT DES SECRETIONS, A L’OBSTRUCTION OU AU DEPLACEMENT DE LA SONDE ENDOTRACHEALE • sur élever tête du lit 30°, • respiration profonde et encourager toux, • humidification de l’air inspiré, • instillation de NaCl, • perméabilité des VAE  ASPIRATION, • état d’hydratation optimal, • vérifier fixation, • vérifier arcade dentaire, • maintenir pression du ballonnet.

41. RISQUE ELEVE D’INFECTION LIE A L’ACCUMULATION EXCESSIVE DE SECRETIONS ET A L’ABSENCE DES DEFENSES RESPIRATOIRES • sur élever tête du lit 30°, • respiration profonde et encourager toux, • humidification de l’air inspiré, • perméabilité des VAE  ASPIRATION.

42. ALTERATION DE LA COMMUNICATION VERBALE LIEE A UNE INCAPACITE SECONDAIRE A LA SONDE ENDOTRACHEALE • méthode de communication commune à toute l’équipe, • sonnette, • ardoise, • environnement calme et silencieux, • faire face au patient quand on lui parle, • assurer une période suffisante au patient pour amorcer, achever la communication et pour répondre, • reformuler.

43. CAT DEVANT UNE EXTUBATION ACCIDENTELLE • Appeler de l'aide (minimum être deux), • Faire prévenir le médecin, • Garder son sang froid, • Conduite suivant les conditions et l'état initial du patient (VS,…), • Aspirer dans la bouche pour libérer les VA - ne pas pousser secrétions lors de la ventilation, Pour un patient sous tube en T: • Préparation du masque (évaluer son besoin), • Bien installer le patient en position ½ assise, • Rester au près de lui - le rassurer, • Surveiller constantes: FR, sueurs, FC, TA, SpO2, cyanose, conscience, agitation, Pour un patient sous respirateur: • Positionner le malade: tête légèrement en hyper extension et luxation de la mâchoire, • Le ventiler au masque facial avec un insufflateur manuel, • Surveiller les paramètres, • Prévoir le plateau d'intubation, • Rapprocher le chariot d'urgence • Suivre les prescriptions du médecin à son arrivée Pour un patient en ventilation contrôlée agir rapidement car patient sédaté, curarisé ne respirera pas seul.