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气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation. 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科 ICU-A 李海波 2007.4.4. 目 录. 插管前准备及麻醉 气管内插管 支气管内插管 拔管术 气管、支气管内插管的并发症 非气管导管性通气道. 气管和支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation.
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气管支气管内插管Thacheal intubation and bronchial intubation 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科ICU-A 李海波 2007.4.4
目 录 • 插管前准备及麻醉 • 气管内插管 • 支气管内插管 • 拔管术 • 气管、支气管内插管的并发症 • 非气管导管性通气道 Free template from www.brainybetty.com
气管和支气管内插管Thacheal intubation and bronchial intubation • 气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation). • 气管插管术是麻醉医师必须掌握的临床重要技能. Free template from www.brainybetty.com
第一节 插管前准备及麻醉 一、术前检查和估计 1.病史 2.一般检查 3.头颈活动度 4.口齿情况 5.鼻腔、咽喉 6.辅助检查 Free template from www.brainybetty.com
头颈活动度 • 寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸屈范围在165－90°，如头后伸不足80°即可导致插管操作困难。 • 甲颏距离（thyromental distance），即在头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上， 如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。 Free template from www.brainybetty.com
甲頦间距 • 颈部完全伸展时 • 甲状软骨切迹至頦凸的距离 • > 6.5 cm 不会发生插管困难 • 6.0~6.5 cm 插管会有困难 • < 6.0 cm 不能经喉镜插管 Free template from www.brainybetty.com
甲頦间距 Free template from www.brainybetty.com
头颈活动度 • 胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，可能会遇到插管困难。 • 下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插管的操作困难增加。 Free template from www.brainybetty.com
口齿情况 3-3-2法则：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。 Free template from www.brainybetty.com
张口度（成人） • 最大张口时上下门齿间的距离 • 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm • Ⅰ度 2.5~3.0 cm • Ⅱ度 1.2~2.0 cm • Ⅲ度 < 1.0 cm Free template from www.brainybetty.com
Mallampati 气道分级 • Mallampati 气道分级 • Ⅰ级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； • Ⅱ级仅见软腭、悬雍垂； • Ⅲ级只能看到软腭； • Ⅳ级只能看到硬腭。 Free template from www.brainybetty.com
Mallampati 气道分级 Free template from www.brainybetty.com
喉镜暴露分级 • 喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级) • Ⅰ级能完全暴露声门； • Ⅱ级能看到勺状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门； • Ⅲ级仅能看到会厌； • Ⅳ级看不到会厌。 Free template from www.brainybetty.com
喉镜暴露分级 Free template from www.brainybetty.com
喉镜暴露分级 Ⅰ级、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，但对有经验者并不构成威胁，Ⅳ级插管困难。Mallampati气道分级为Ⅳ级者，喉镜几乎为Ⅲ-Ⅳ级。 Free template from www.brainybetty.com
术前检查和估计 • 鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 • 气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤） • 辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检查;CT检查. Free template from www.brainybetty.com
二、插管用具及准备 1.面罩 2.气管导管 3.麻醉喉镜 4.其他插管用具: • 纤维光导支气管镜 • 气管导管管芯 • 插管钳 • 牙垫 • 喷雾器 • 麻醉机和吸引器 Free template from www.brainybetty.com
气管导管(tracheal tube) 1. 制作材料及要求 2. 型号 两种标号： 导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) × 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号×4＋2 3.导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度２３cm; 女性,7.5mm ID,插入深度２1cm . 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径- 1.5mm． Free template from www.brainybetty.com
小儿导管选择 • 可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4.5 • 导管的插入深度（cm）＝年龄／2＋12 Free template from www.brainybetty.com
小儿导管选择 Free template from www.brainybetty.com
插管深度 导管斜口插入声门后继续推进 3-5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 ＋12 Free template from www.brainybetty.com
气管导管 • 套囊(cuff) (1) 作用——防漏 (2) 套囊的分类及特点 : 低容高压套囊 高容低压套囊 Free template from www.brainybetty.com
喉镜 • 直喉镜（Miller） • 弯喉镜（Macintosh） • McCoy喉镜，其镜片前端可弯起。 Free template from www.brainybetty.com
可视喉镜 Free template from www.brainybetty.com
其他插管用具 • 纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。 • 气管导管管芯(Stylet) • 衔接管(Connector) • 插管钳(Forceps) • 牙垫(Bite block) • 喷雾器(sprayer) • 麻醉机和吸引器 Free template from www.brainybetty.com
三、插管前麻醉 • 预充氧(Preoxygenation) • 全麻诱导(General anesthesia induction) • 局部麻醉(Local anesthesia) Free template from www.brainybetty.com
环甲膜穿刺麻醉 Free template from www.brainybetty.com
第二节 气管内插管 气管内插管根据径路可分为 • 经口腔气管内插管 (oratracheal intubation) • 经鼻腔气管内插管 (nasotracheal intubation) 经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法． Free template from www.brainybetty.com
气管内插管 Free template from www.brainybetty.com
气管内插管适应症 • 保护气道 • 防止误吸 • 频繁进行气管内吸引的病人 • 实施正压通气 • 对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气 • 手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅 • 使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人 • 保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅 Free template from www.brainybetty.com
气管内插管禁忌症 • 喉水肿 • 急性喉炎 • 喉头粘膜下血肿 • 当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在． Free template from www.brainybetty.com
经口明视插管法 • 面罩通气 • 经口插管的头位 • 喉镜置入 • 导管插入气管 Free template from www.brainybetty.com
经口明视插管法 Free template from www.brainybetty.com
气管内插管 Free template from www.brainybetty.com
确认气管导管进入气管内的方法 • 直视下导管进入声门 • 压胸部时，导管口有气流 • 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 • 如用透明导管，吸气时可见明显的‘白雾’样变化 • 病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 • 如能监测 呼气末二氧化碳分压（ＥＴＣＯ２）则更易判断，ＥＴＣＯ２有显示则可确认无误 Free template from www.brainybetty.com
经鼻气管插管法 1．经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉 （2）导管选择 成人宜选用ID7.0或ID7.5导管。 2．经鼻盲探插管 3．经鼻明视插管 Free template from www.brainybetty.com
有误吸危险病人的插管 • 疑有插管困难，则首选清醒气管内插管 • 非困难插管者，快速气管插管 • 肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱 • 环状软骨按压（selliek手法） Free template from www.brainybetty.com
困难气道的识别与处理 • 困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难． • ASA定义： • 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇到了困难 • 面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV） • 喉镜暴露困难 • 气管插管困难 Free template from www.brainybetty.com
DMV的发生率 与气管插管困难一样，文献报道的DMV发生率也因其判断标准的不同而变化较大。许多文献报道DMV的发生率极低，Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些文献中都没有提及详细的判断标准 Free template from www.brainybetty.com
气管插管困难与DMV 气管插管困难与DMV之间有着较高的相关性。气管插管困难的病人中，DMV发生率为15%。Langeron等采用半主观判断标准研究发现，DMV发生率为5%，存在DMV的病人中，有插管困难者为30%，这与Hawthorne等研究结果相符。 Free template from www.brainybetty.com
气管插管困难与DMV 插管困难和通气困难同时存在的发生率Benumof报道为0.01%，Parment等报道为0.1%,Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度<90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还不够，其发生率可能远不止于此。 Free template from www.brainybetty.com
分 类 • 1.根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难 插管困难 • 2.根据是否存在通气困难分为 急症气道：通气困难＋插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难 • 3.根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道 Free template from www.brainybetty.com
困难气道的原因 • 1.气道的生理解剖变异 • 2.局部或全身疾患 • 3.颌面部创伤 • 4.其他 Free template from www.brainybetty.com
困难气道的处理原则 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。 Free template from www.brainybetty.com
困难气道的处理原则 • 术前已知的困难气道的病人，清醒气管内插管。 • 已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。 • 极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施。 • 应该有一个应急预案 Free template from www.brainybetty.com
常用困难气道插管技术 • 稳定性气道： 自然气道 气管内插管 气管切开 • 过渡性气道： 托下颌 口咽通气道 喉罩 食管-气管联合 导管 环甲膜穿刺等 Free template from www.brainybetty.com
