Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

1. Intubation Difficile en urgence Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

2. Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence Accès airway Conditions d’intubation souvent difficiles L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience … Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique) Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical ) Situation critique

3. Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes Ventilation au Masque 0 8 Souffrance cérébrale Mort facile impossible 0 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

4. Analyse du processus Ventilation au Masque 0 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 0 8 Laryngoscopie - Intubation

5. Définitions de l’intubation difficile (ID) ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

6. Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions Auteurs N Incidence Trois tentativesRose 9418.500 2,5 %ou plus Rose 96 3.325 1,9 % Dhalival 94 15.616 1,16 % Mauvaise Wilson 88 778 1,5 % visulatisation El-Ganzouri 96 10.507 6,1 % de la glotte 3 à 4 %

7. Incidence de l’ID en fonction du système préhospitalier Auteur Année N %ID %Echec Pays Cantineau 1997 224 4 0 F Orliaguet 1997 157 2.6 2.6 F Adnet 1998 691 11 0.9 F Total F 1924 11.6 0.5 Total US 2715 13.1 7.8 Total US SAU 1399 6.3 1.1 D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999

8. Règles élémentaires Préoxygenation Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)

9. Durée d'apnée • En pratique : temps SaO2 < 90 % • Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local : • augmentation de la VO2 • diminution du débit sanguin régional Polytraumatisé = Sujet à risque

10. Stocks en O2(en ml) Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850 Sang : Plasma 7 45 Globules 798 804 Myoglobine 200 200 Tissu interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059 dontmobilisables 1425 3699 x 2,6

11. Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %) Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

12. Désaturation pendant l’apnée

13. Décision d’intubation Tout le matériel doit être prêt Manoeuvre de Sellick Induction séquence rapide Préoxygénation Intubation Trachéale Confirmer la position du tube Ventilation au masque Echec Intubation Efficace Inefficace - Mandrin souple - Trachlight - ML-Fastrach intubation - Combitube Oxygénation +++ ML-Fastrach + intubation Oxygénation Transtrachéale Echec Echec Coniotomie Intubation trachéale rétrograde Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence

14. Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

15. Prédiction de la VMD Impossible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

16. Ventilation au masque impossible / difficile • Causes multiples (Echecs d’intubation ) • Facteurs prédictifs : barbe(OR 3.2) , IMC > 26(OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans(OR 2.3), ronflement (OR 1.8) • Les priorités : maintien de l’oxygénation prévention de l’inhalation

17. Prédiction de l’ID en situation d’urgence • Essentiellement liée aux circonstances : Traumatisme facial ou cervical +++ Brûlure +++ Hémoptysie Epiglottite, corps étranger des VAS Difficultés d’environnement (incarcération …) • Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuse Mallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

18. Difficulté en fonction de l’état de conscience

19. Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation

20. Déroulement d ’une ISR • Préoxygénation • Administration d ’un hypnotique • Administration d ’un curare • Compression du cartilage cricoïdien • Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

21. Adnet F et Col. Am J Emerg Med 1997 Cormack

23. Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne • Cartilage cricoïde Trachée

24. Jet ventilation : système ManujetTM Principe : connection 3 bars + gachette « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

25. Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

26. Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

27. Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach • ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 • Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : • - tube trop long et trop flexible • - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes • - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

33. Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe et al Anesth Analg 2001 moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °) Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2) Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3) Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5) Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4) Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope * P < 0,01 versus contrôle

34. Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

35. Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier Combitube 86 % ML 82 % Rumball, Prehospital Emergency Care 1997 ( n = 470 )

36. Coniotomie

37. T G N A B Technique classique d’intubation rétrograde

38. Nombre Durée de tentatives (min) Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1 Rétrograde 1 < 5 Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

39. Ponction Passage du guide Succès dans la sonde Cricothyroïdienne Usuel 29 % Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 % Sous cricoïdienne Usuel 70 % Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 % D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

40. membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Epiglotte Cordes Vocales 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

41. Complications Hématome au point de ponction Lésions des cordes vocales Apnée par stimulation laryngée Obstruction respiratoire Emphysème sous cutané après ventilation en PP

42. Critères de choix d’une technique • Situation clinique • L’expérience de l’opérateur • Rapidité de la réalisation de la technique • Pourcentage attendu de réussite de la technique • Caractère invasif de la technique

43. Conclusion • L’urgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes • Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale • La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au seindes algorithmes est une nécessité