ABORDAJE DEL TABAQUISMO EXPERIENCIA EN CONSULTA DE TABAQUISMO DEL HOSPITAL INFANTA LEONOR

1. ABORDAJE DEL TABAQUISMOEXPERIENCIA EN CONSULTA DE TABAQUISMO DEL HOSPITAL INFANTA LEONOR Carmen Matesanz Ruiz Sº Neumología. Hospital Infanta Leonor.

2. INTRODUCCIÓN • Tabaquismo: Enfermedad crónica y adictiva (Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10)). • Hasta en el 80% de los casos se inicia antes de los 18 años. • Mueren anualmente en el mundo 5 millones de personas debido a sus efectos sobre la salud. • Principal problema de salud pública en España (50.000 muertes/año), 1/3 de las cuales ocurren en menores de 65 años. • Una de cuatro muertes en los varones y una de cada 40 en las mujeres se debe al consumo de tabaco. • Causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura, prevenible.

3. FUMAR ES LA PRIMERA CAUSA EVITABLE DE ENFERMEDAD Y MUERTE Cuatro primeras causas de muerte evitable atribuibles al tabaco 1. Cáncer de pulmón 2. Enfermedad cardíaca isquémica 3. EPOC 4. Enfermedad cerebrovascular Cáncer Pulmón (#1)* Leucemia (LMA, LLA, LLC)2-4 Cavidad oral/Faringe Laringe Esófago Estómago Páncreas Riñón Vejiga Cuello de útero AparatoReproductor Bajopeso al nacer Complicaciones en el embarazo Disminución de la fertilidad Muerte súbita del lactante Otros Complicaciones quirúrgicas/ cicatrización Fractura de cadera Baja densidad ósea Cataratas Úlcera péptica† Cardiovascular Enfermedad cardiaca isquémica (2)*Infarto cerebral – Demencia vascular5 Enfermedad vascular periférica6 Aneurisma aórtico abdominal Aparato Respiratorio EPOC (#3)* Neumonía Asma no controlada *4 primeras causas de muerte evitables atribuibles al tabaco. †En pacientes con Helicobacter pylori.LMA = Leucemia mieloide aguda; LLA = Leucemia linfocítica aguda; LLC = Leucemia linfocítica crónica; EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; 1. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

4. Única medida terapéutica eficaz: DEJAR DE FUMAR • El 70% de los fumadores desean dejar de fumar definitivamente. • El 7% desea hacerlo en las siguientes 4 semanas, el 12% en los mayores de 45 años. • Tasa anual mínima de fumadores que consiguen cesar por sí mismos es del 1%. Llega al 7% si lo intentan varios años y al 15-30% si se aplican tratamientos (psicológicos, farmacológicos).

5. ¿POR QUÉ DEJAR DE FUMAR? POSIBLES BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) similar a los que nunca han fumado Riesgo de cáncer de pulmón 30-50% menor que el de los que siguen fumando El riesgo de infarto cerebral vuelve al nivel de las personas que nunca han fumado a los 5-15 años de dejarlo Se reduce en un 50% el exceso de riesgo para enfermedad cardiovascular. La sintomatología respiratoria comienza a mejorar: menos tos, congestión senos paranasales, menor disnea 3 meses Dejar de fumar 1año 15 años 10 años 5 años 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Acceso en junio de 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Acceso en junio de 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Acceso en julio de 2006.

6. VALORACIÓN DEL FUMADOR. ACTIVIDADES A REALIZAR EN CONSULTA DURANTE EL PROCESO DE CESACIÓN TABÁQUICA. • Primera visita: • Antecedentes personales y tratamientos concomitantes. Existencia de patología relacionada con el tabaco. Otras adicciones. • Historia de tabaquismo. Consumo actual, IPA, patrón de consumo, intentos de abandono, tratamientos utilizados, recaídas. Tabaquismo en el entorno familiar y laboral. • Exploración Física: TA, FC, Peso, SatO2 • Pruebas complementarias: Analítica, espirometría, CO, cotinina • Valoración conductual: Fase de abandono, motivación, dependencia física, autorregistro de cigarrillos.

7. COOXIMETRÍA CORRELACIÓN ENTRE NIVELES DE CONSUMO DE CIGARRILLOS, CO EN AIRE ESPIRADO (COOXIMETRIA) Y CARBOXIHEMOGLOBINA La CO está relacionada con el número de cigarrillos, con el patrón de consumo y con el tiempo transcurrido desde el último consumo. Valoración inicial, abstinencia, refuerzo positivo y marcador del riesgo vascular.

8. ¿Es fumador? si no ¿Intentará dejarlo en los próximos 6 meses? PROCESO DE CAMBIO (Modelo de Prochaska y Diclemente) si No. (PRECONTEMPLACIÓN) Información (efectos nocivos, ventajas de la cesación), aumentar la motivación, ofrecer ayuda y material escrito ¿Intentará dejarlo en el próximo mes? No. (CONTEMPLACIÓN) Sí. (PREPARACIÓN) Aumentar la autoconfianza y la seguridad en que podrá dejarlo, ofertar ayuda concreta y entregar material escrito. ACCIÓN (Abstinencia de menos de 6 meses) La valoración de la etapa de cambio en la que se encuentra el paciente es un dato importante para planificar el tratamiento MATENIMIENTO (Abstinencia de más de 6 meses)

9. MOTIVACIÓNTEST DE RICHMOND Mide nivel de MOTIVACIÓN para dejar de fumar (0 a 10) Menor o igual a 4 : Motivación BajaEntre 5 y 6 : Motivación MediaMás de 7 : Motivación Alta

10. DEPENDENCIA FÍSICATEST DE FAGERSTRÖM RESULTADOS: Puntuación menor o igual a 4 : El fumador es poco dependiente de la nicotina. Valores de 5 y 6: Implican dependencia media. Puntuación igual o superior a 7 puntos: El fumador es altamente dependiente a la nicotina.

11. ACTIVIDADES A REALIZAR EN CONSULTA DURANTE EL PROCESO DE CESACIÓN TABÁQUICA. • Intervención breve. Consejo. • Apoyo psicológico. • Día D. • Elección y planificación de tratamiento. • Adiestramiento en el empleo de dispositivos. • Entrega de material escrito. • Cita de la próxima revisión.

12. VALORACIÓN DEL FUMADOR. ACTIVIDADES A REALIZAR EN CONSULTA DURANTE EL PROCESO DE CESACIÓN TABÁQUICA. • Visitas de seguimiento: • Revisiones a los 7-15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, un año • Declaración de abstinencia o no. • Determinación de la fase actual, si fumó durante el tratamiento y el nivel de consumo actual. • EF: CO, TA, Peso • Comprobar la correcta cumplimentación del tratamiento. • Valoración de efectos adversos del tratamiento farmacológico. • Valoración de posible Síndrome de abstinencia. • Apoyo psicológico. • Ajuste de tratamiento. • Concretar la próxima revisión.

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO • Tratamiento nicotínico: • Parches. • Chicles. • Comprimidos de chupar. • Spray nasal. • Inhalador bucal. • Tratamiento no nicotínico: • Bupropion. • Vareniclina.

14. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) • La capacidad adictiva de una sustancia depende de la rapidez con la que se produzcan sus acciones centrales y de lo intensas que éstas sean. • La vía inhalada permite que la nicotina alcance rápidamente el SNC, incluso antes que la intravenosa. • La absorción a través de la vía pulmonar es muy rápida. • Alta liposolubilidad. Atraviesa la barrera hematoencefálica sin problemas---Efectos centrales inmediatos. • El consumo crónico de nicotina produce tolerancia por la desensibilización de los receptores y el incremento de su número. Administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos y en una cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia.

15. TASA DE ABSORCION DE NICOTINA Productos del tabaco Velocidad de absorción Sistema TSN Rápida Humo cigarrillos Inhalador bucal Absorción nasal Spray nasal Absorción oral Tabaco mascado Comprimidos de chupar Chicle de mascar Humo puro-pipa Parche transdérmico Lenta

16. CARACTERÍSTICAS DEL PARCHE Y EL CHICLE

17. NORMATIVA DE USO DE LA TSN Determinaciones Opciones terapéuticas

18. BUPROPION • Antidepresivo de segunda generación. • Inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Antagonista nicotínico. • Absorción rápida y completa por vía oral. Posología: 150 mg a primera hora de la mañana durante los 6 primeros días, aumentando la dosis a 300 mg, repartidos en dos tomas de 150 mg separadas un mínimo de 8 horas. Se puede fumar durante la primera semana. Duración de 7 a 9 semanas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, HTA incontrolada, trastorno convulsivo, TCE, anorexia o bulimia, cirrosis hepática grave, trastorno bipolar, IMAOs, tumor en SNC, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas. Efectos adversos: Cefalea, insomnio, sequedad de boca, mareos, reacciones alérgicas dermatológicas, convulsiones (0,1%)

19. BUPROPION Porcentaje de fumadores de los grupos de bupropion 100mg/día, 150 mgr/día y 300 mgr/día en dos dosis y placebo que mantenían la abstinencia al final del tratamiento (7 semanas) y después del seguimiento de 52 semanas. Hurt et al, 1997

20. BUPROPION Porcentaje de fumadores con abstinencia puntual confirmada mediante pruebas bioquímicas a los 12 meses de seguimiento después de un tratamiento durante 9 semanas con bupropion solo, parche de nicotina solo, bupropion y parche combinados y placebo (Jorenby et al. 1999)

21. VARENICLINA • Agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos. • Agonista: Estimula el receptor nicotínico-----Controla el craving. • Antagonista: Bloquea el efecto de la nicotina sobre el receptor---Evita recaídas, no sensación placentera y de recompensa.

22. VARENICLINA: FARMACOCINÉTICA • Semivida de aproximadamente 24 horas. • Cmax en 3-4 horas. • Estado estacionario alcanzado en 4 días. • Biodisponibilidad oral no artefactado por alimentos. • 92% del fármaco se excreta inalterado. • No se inhiben las enzimas del citocromo P450. • Sin interacciones medicamentosas clínicamente significativas identificadas. • Sin restricción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática. • Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal grave. Puede considerarse en insuficiencia renal moderada. • No se requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos que no presenten deterioro renal.

23. VARENICLINA • Duración del tratamiento: 12 semanas. • Presentación para administración oral: 0,5 mgr y 1mgr. • Efectos adversos: • Náuseas (30-60%), alteraciones del sueño, cefalea, flatulencia, dispepsia, estreñimiento, cambio en la percepción del sabor, efectos adversos neuropsiquiátricos.

24. VARENICLINA: EFICACIA Significativamente más eficaz que bupropion para dejar de fumar OR 1.7; IC 95%: (1,3-2,2) Significativamente más eficaz que TSN OR 1.7; IC 95%: (1,1-2,7) • En pacientes que dejaron de fumar con éxito tras las 12 semanas iniciales de tratamiento con vareniclina, una terapia adicional de 12 semanas redujo significativamente las recaídas en las semanas 24-52. • - Vareniclina redujo significativamente el efecto de refuerzo del tabaco, el ansia de fumar y los síntomas de retirada de la nicotina. Efficacy of varenicline, an alfa 4 beta 2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. Douglass E et col. JAMA 2006; 296(1): 56-63

25. CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR (2008-2010) 51% Mediana de edad: 48.6 años Intentos previos de abandono: 1.56 49% 8% 2% 90%

26. CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR (2008-2010) • Nº cigarrillos /día: 21.8 • CO: 16ppm • Test de Fagerström: 6.1. El 49% presentó un valor >6. • Test de Richmond: 6.2

27. CONSULTA DE TABAQUISMO HOSPITAL INFANTA LEONOR (2008-2010) Mayor tendencia a preferir los tratamientos farmacológicos no nicotínicos. Los datos de cumplimiento y asistencia a visitas sucesivas han disminuido desde que no se proporciona el tratamiento. Abstinencia al año: 31% Cumplimiento al mes: 35%