MARIO PARADA L. Tomado de Dra. Orielle Solar

1. DETERMINANTES SOCIALES MARCO CONCEPTUAL OMS MARIO PARADA L. Tomado de Dra. Orielle Solar Departamento de Pobreza, Equidad y Determinantes Sociales . EIP Organización Mundial de la Salud (OMS) – Ginebra 2007.

2. De que sirve un acceder a un buen tratamiento para las personas enfermas……… …..si ellas vuelven a las condiciones que generaron su enfermedad ?

3. Determinantes sociales de Salud • Los DSS son aquellos factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud y que es posible intervenir a través de políticas sociales y de salud. • (…) Las expresiones biológicas de la desigualdad social hacen referencia a como la población literalmente incorpora en su cuerpo y expresa biológicamente experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerteproduciendo desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores. Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700

4. “La investigación médica se ocupa de las causas “cercanas”.Son causas relativas a los agentes infecciosos, las deficiencias o excesos nutricionales, el hábito de fumar, la exposición a tóxicos. A su vez,existen las “causas de las causas”,es decir, aquellas que determinan la exposición a esas infecciones, a esa dieta inadecuada, o a esas conductas poco saludables. Estas causas son objeto de la investigación social económica y política.” Fuente: Rose G. The strategy of preventive medicine. New York: OUP, 1992:98.

5. Factores socio-económicos estructurales relacionados con el poder y las influencias políticas en la sociedad DISTALES Estructurales Factores que ofrecen a la gente acceso a la educación, vivienda, empleo, inclusión en redes sociales, etc. ESTILOS DE VIDA Factores relacionados con la situación personal y la conducta individual BIOLOGÍA HUMANA Factores biomédicos PROXIMALES Intermedias Tomada de Employment Ccnditions KN J. Benach

6. EL MARCO CONCEPTUAL ADOPTADO POR OMS SE BASÓ EN: • Facilitar la identificación de acciones y políticas para enfrentar y eliminar las inequidades en salud. • Valores centrales: Equidad en salud; Derechos Humanos; Distribución del poder. • Que existe una jerarquía de los Determinantes Sociales. • Que las inequidades sociales comienzan en la etapa temprana de la vida y tienden acumularse a lo largo de la vida. • Que diferentes ”factores de riesgo” tienden a acumularse y concentrarse en determinados grupos sociales y geograficos. • El Modelo de F. Diderichsen, Experiencia M. Whitehead

7. Aportes de la teoria Psicosocial (Cassel, Wilkinson) • Se establecen patrones de alteraciones neuroendocrinas que comprometen la salud (Susceptibilidad) estos patrones se vinculan a la percepción y experiencia individual que se tiene de la vivencia en una jerarquía social. • Esto se expresa a nivel individual con stress crónico que deteriora la salud o los hace mas vulnerable . Y a nivel de la sociedad que debilita la cohesión social , con la consiguiente desintegración de los lazos sociales afectando negativamente la salud. • De este análisis se desprende un mayor énfasis de intervención sobre los determinantes intermedios.

8. Aportes de la teoría materialista y neo materialista (Smith GD, Lynch, Muntaner, others) • Destaca que el vinculo entre la jerarquía social y la salud radica principalmente en las causas estructurales de las inequidades y no en la percepción de estas . • El efecto de las inequidades en la salud se basa en la ausencia o insuficiencia de recursos para cada persona, pero a la vez se asocia a una sistemática carencia e insuficiencia de inversiones en una amplia gama de infraestructura comunitaria para dichos grupos. • Las decisiones económicas y políticas condicionan la disponibilidad de los recursos para los individuos y la accesibilidad a la infraestructura publica educación, salud, transporte, control ambiental, disponibilidad de alimentos, calidad de la vivienda, regulaciones de salud ocupacional que constituyen la matriz neomaterialista que explica las inequidades en salud. Es así como las inequidades del ingreso por si mismo es una manifestación del agrupamiento de las condiciones materiales que afectan la salud de un grupo especifico de la población. • Esta teoría explicita la necesidad de intervenir sobre los determinantes económicos y políticos (determinantes estructurales) .

9. Aportes desde la perspectiva de ciclo vital (life course approach ≠ adult lifestyle approaches ) • Explícitamente reconoce la importancia de determinados momentos en la vida y la duración para entender el vinculo causal entre la exposición y los resultados en salud dentro del: a) curso de la vida de un individuo b) a través de las generaciones y c) a nivel de las tendencias de enfermedades a nivel poblacional . Ben-Shlomo and Kuh (2002)

11. Componentescentrales del Marco Teoricopropuesto • Determinantes Sociales estructurales de las inequidades en salud. (Dístales) • Contexto socioeconómico y político. • Posición socioeconómica /Jerarquía social • Determinantes sociales intermedios o de la salud . (Proximales) • Circunstancias materiales de vida y trabajo; • Circunstancias Psicosociales de vida y trabajo; • Conductas / estilos de vida y/o factores biológicos • Sistema de Salud en sí mismo es un determinante social • Cohesión social / capital social.

13. Pregunta 1:En donde tiene su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos sociales ( inequidades en salud) ? Respuesta :

15. Contexto sociopolítico: • Gobernabilidad: incluye definición de necesidades, patrones de discriminación, participación de la sociedad civil y accountability / transparencia en la administración publica. • Políticas Macroeconómicas: incluyendo balance fiscal y monetario, deuda fiscal y balance de pago , tratados y políticas sobre el mercado laboral • Políticas Sociales: que afectan factores como el trabajo, la propiedad y la distribución de las tierras y vivienda; • Políticas Publicas: en áreas como la educación, bienestar social, salud, agua y saneamiento; • Condiciones Epidemiológicas, particularmente en los casos de mayores epidemias como HIV/AIDS, que afecta en forma relevante las estructuras sociales y por ende deber ser un factor a considerar dentro del escenario global y nacional. • Cultura y valores en la sociedad.

16. Posición Socioeconómica (SEP) Se refiere a los factores sociales y económicos que influencian la posición que los individuos o grupos sostienen dentro de la estructura de una sociedad. SEP se entiende como un concepto agregado que incluye la medición integrada de acceso a recursos y prestigio en las sociedades, vinculándose a la clase social de adulto y niño. (Marx; Weber; Krieger, Williams and Moss) • Medición basada recursos se refiere al acceso a recursos materiales y sociales , incluyendo ingreso, salarios, los términos usados asociados a inadecuados recursos incluye pobreza y deprivacion. • Medición basada Prestigio se refiere a un ranking individual o de estatus en la jerarquía social ,típicamente evaluado en referencia al acceso y consumo de bienes ,servicios y conocimiento, así como el vinculo con su prestigio ocupacional, ingreso y nivel educacional.

17. Determinantes Estructurales/Determinantes sociales de las inequidades en salud/ determinantes dístales o upstream

18. Pregunta:¿En dónde tienen su origen las diferencias en salud entre los diferentes grupos sociales ( inequidades en salud)? Respuesta Las Inequidades en Salud provienen de los patrones de estratificación social, esto es, desde la sistemática, y desigual distribución de Poder, Prestigio y Recursos entre los grupos sociales .

19. Determinantes Estructurales/Determinantes sociales de las inequidades en salud/ determinantes distales o upstream

20. Pregunta 2 : ¿A través de que mecanismo o vía los patrones de estratificación social influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias de ellas y entre los grupos sociales (inequidades salud)? Respuesta :

21. Los determinantes estructurales no operan directamente sino , a través de los llamados Determinantes Intermedios. • La estratificación social genera una exposición y vulnerabilidad diferencial entre los distintos grupos sociales, de acuerdo a su ubicación en la jerarquía social, y a la vez consecuencias diferentes de dichas exposiciones y problemas de salud asociados .(F.Diderichsen) • Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que afectan la salud.Esta es critica en determinados periodos como la infancia y se acumula. • Diferencias en la vulnerabilidaden términos de condiciones de salud y acceso a recursos , servicios básicos, etc, la vulnerabilidad social que se presenta en etapas criticas del ciclo vital y se acumula. • Diferencias consecuencias de las mismas exposiciones y vulnerabilidades en el ámbito social, económico y sobre la salud misma entre los distintos grupos sociales.

23. Los Determinantes Intermediosson: • Circunstancias materiales de vida y trabajo; • Exposición a circunstancias Psico-sociales; • Conductas /estilos de vida y/o factores biológicos • Sistema de Salud • Cohesión social/capital social.

25. Circunstancias materiales de vida y trabajo Incluye determinantes vinculados a los ambientes físicos, como la vivienda (incluyendo las condiciones de ella misma, como la localización de ella, y el tipo de vecindario), el consumo potencial, por ejemplo se ve en el financiamiento para comprar alimentos saludables,ropa de abrigo, así como las condiciones de trabajo y el ambiente físico del vecindario. Dependiendo de la calidad de estos aspectos, estas circunstancias llegan a constituirse en recursos para el acceso a salud, o por el contrario constituirse en riesgo para la salud .

26. Ambiente Social o circunstancias psicosociales Incluye estresores psicosociales (por ejemplo, eventos negativos en la vida, puestos de trabajo agobiantes, condiciones de vida estresantes (por ejemplo deudas altas) y carencias de soporte social, etc. Los diferentes grupos sociales están expuestos a diferentes grados de experiencias y situaciones en sus vidas que son percibidas como amenazantes,de difícil manejo y de impotencia para intervenir sobre ellas . Esto explica principalmente los patrones que se dan a largo plazo asociados a las inequidades en salud.

27. Conductas ( Estilos de vida) y Factores biológicos Incluye la dieta inadecuada, el consumo del alcohol y el tabaco, la falta de ejercicio físico. Entre los factores biológicos se incluyen los factores genéticos y hereditarios.

28. El Sistema de Salud es en si mismo un determinante social de la salud ( Intermedio)

29. Sistema de Salud • Puede intervenir directamente sobre las diferencias de exposición y vulnerabilidad a través de acceso equitativo al sistema de atención y a la promoción de acciones intersectoriales que permitan mejorar el estado de salud . • También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de las consecuencias de una enfermedad o discapacidad en la vida de las personas, al asegurar que el problema de salud no se traduzca en un deterioro en su status social y a la vez facilite la reintegración social de las personas con discapacidad o enfermas .

30. Pregunta 2 :A través de que mecanismo los patrones de estratificación social influyen sobre la salud de las personas y generan las diferencias de ella entre diferentes grupos sociales (inequidad en salud)? Respuesta : Esta opera a través de los determinantes intermedios . Dado que existe una distribución desigual de exposición a ellos entre los diferentes grupos sociales, así como, en la capacidad de respuesta entre los diferentes grupos sociales y las consiguientes consecuencias en la salud. (Diferencial exposición, vulnerabilidad y consecuencias entre los diversos grupos sociales)

31. Capital Social/ cohesión social :Existe un debate sobre estos términos y su conexión con los Determinantes. • Aproximación comunitaria: Mecanismo psicosocial, los cambios se focalizan a nivel de los individuos a través de sus organizaciones: facilitar la coordinación y cooperación para beneficios mutuos. (R. Putnam y R. Wilkinson) • Aproximación de redes: Recursos que surgen y emergen desde las redes sociales y son las estructuras sociales las que definen los procesos a través de las jerarquías de poder en ellas y el acceso a recursos para la población. Las decisiones de los individuos no esta ajena al contexto social donde ocurren (J. Coleman y Pierre Bourdieu) • Aproximación de distribución de recursos Ellos no adoptan el concepto porque este tiende a enfatizar el desarrollo de capital social en ausencia de la necesidad de cambios estructurales. Dado que la visión tiene una cercanía con la aproximación psicosocial en donde los mediadores de cohesión social y capital social pasan a tener más importancia en la inequidad en salud que la asociación entre el ingreso y acceso a recursos. Se arguye que los aspectos psicosociales que afectan la salud de la población son consecuencias de las condiciones neomaterialistas de las condiciones de vida y trabajo.